“手术已经做好11天了，8天前引流管就拔掉了，目前他全身情况稳定。”浙江大学医学院附属第一医院肛肠外科副主任叶锋介绍的，是肠癌中晚期患者刘大伯（化名）的情况，而最让他感到振奋的是，刘大伯的新冠病毒核酸检测已经转阴了。
肠癌中晚期、新冠肺炎危重型，单看任何一种情况都是个“大麻烦”，当两种疾病“联手入侵”同一个人，使本就复杂的病情更加“棘手”。前不久，做好防护措施，浙大一院的“拆弹专家”们开创先河，在之江院区负压手术室为感染新冠肺炎的刘大伯完成了肠癌切除术。
转运病人上了ECMO
不想却揪出更大隐患
“他是1月29日从省内某地转院来的，当时情况很糟糕。”哪怕已经过去一个月，综合监护室副主任医师俞文桥的回忆里，仍是“凶险”二字，62岁的刘大伯因为呼吸衰竭，接受了气管插管后紧急转院至之江院区。
尽管像这样的危重患者，浙大一院早已通过远程会诊指导救治，对病情也有所了解，但情况比想象的还要严重。“他氧合一直上不去，最差的时候氧合指数低于100。”俞文桥介绍，经过19天的治疗，病情没有明显好转，2月17日用上了ECMO（体外膜肺氧合），“隐藏的炸弹”就是从这时候开始露出蛛丝马迹。
通过抗凝方法使血液不凝固，是ECMO治疗的一个基本原则，但2月19日刘大伯出现了便血的现象，而且还是鲜红色的血液。“患者体内肯定有出血点，必须要尽快止住，否则会危及生命。”俞文桥说，刘大伯紧急接受了腹部增强CT检查，结果高度怀疑结肠内有一个肿瘤，如果确诊，无疑给新冠肺炎的治疗雪上加霜。
另一边，浙大一院党委书记梁廷波教授和专家组进行了多次MDT讨论，认为当务之急是先要明确诊断结果，并制定了详细的“三步走”诊疗方案。
一时间，浙大一院各大学科的优势力量在之江汇集。
A计划
内镜先遣队率先除障控制急性出血
“我是19日14点多接到电话要求会诊，16点30分到达之江院区参与专家MDT，当天傍晚接受防护培训后就直接进去了。”消化内科副主任、消化内镜中心主任季峰精准地说出几个关键节点。
肠镜检查不仅能明确刘大伯的肿瘤位置及生长情况，还能确认出血是否由肿瘤造成，能不能通过肠镜控制出血，因此季峰的第一步工作非常重要，“考虑到他新冠肺炎合并肠道大出血，直接手术可能会加重病情，所以保守治疗仍是首选。”
19日晚上18点30分，之江院区5号楼4楼重症监护室，床边肠镜开始。
尽管对病情有过预估，但肠镜一做，季峰就知道：情况不容乐观。肠镜在视野不清情况下经过肛门进入20多厘米后，就发现巨大肿瘤沿着肠壁广泛向肠腔内部生长，使肠腔变窄，“就像四车道突然变成单车道一样，导致排泄物‘堵车’引发肠梗阻。”季峰解释，这个8厘米大小的肿瘤，甚至连刘大伯和他家属都从未发觉。
季峰（右一）正在肠镜操作
肠镜挤过狭窄部分进入充满粪液的肠腔，“我们大概吸出了3000毫升浑浊的粪液，他膨隆的肚子一下子瘪掉了，肠梗阻就解除了”。在现场密切配合的消化内科副主任医师沈哲和护士吴昕回忆，由于肿瘤表面组织坏死，整个瘤体表面广泛渗血，其中多处渗血明显，就用多枚止血钛夹把出血最凶的地方控制住。
解除肠梗阻及暂时控制急性出血后，也为后续治疗赢得了宝贵时间。20时左右治疗组马上将情况汇报给专家组，要想完全止血只能启用“Plan B”。
B计划
介入特种兵上场，栓塞止血
一切都像电影快放镜头般快速推进，专家组讨论后，当晚21点，放射科副主任彭志毅的电话响起。几秒钟后，挂断电话，他召集早已在之江院区待命的放射介入团队开始作准备。此前，他们早已根据刘大伯的情况制定了详细的预案，
他们需要通过介入栓塞技术给肿瘤血管“浇水泥”封堵。很快，监护室的医护人员将带着ECMO的刘大伯护送到之江院区门诊1楼的放射介入导管室，彭志毅主任医师、应世红副主任医师、刘光宝技师穿戴好防护用品，再穿上20多斤重的铅衣，又套上一层手术隔离服，操作开始。
消毒、铺巾、穿刺一气呵成，但刘大伯的髂动脉和腹主动脉非常迂曲，这就使得微导管很难找到真正出血的血管，好在医生经验丰富技术娴熟，顺利找到了肠系膜下动脉的开口，并将微导管一节节分支，一直找到了肿瘤的供血动脉，这样精细的操作可以防止找错血管，引起误栓。
“造影，好，染色明显。”术中造影显示，刚刚找到的出血位置正确，与局部内镜留置的钛夹位置也一致。“我们把颗粒栓塞剂打到血管里进行了栓塞，就像浇水泥那样把血管堵住止血。”彭志毅介绍，介入栓塞暂时控制住了出血，也没有导致肠道缺血坏死继发穿孔，刘大伯暂时安全。
C计划
再发出血，“拆弹专家”手术室拆弹
但这颗被意外发现的“炸弹”，似乎跟医生们较上了劲，2月21日术后第二天，刘大伯再次发生便血。不过医院早有应对之策，随即实施第三方案——外科手术。
虽然是第三方案，但在梁廷波书记的带领下，包括肛肠外科教授、主任医师林建江在内的MDT专家团队早已制定了详细的手术方案，所以整个过程一点都不慌乱。戴上护目镜、穿好防护服、套上三层手套，颇有点“拆弹专家”风采的肛肠外科副主任叶锋告诉我们，这台手术两个秘诀：快、准，要在最短时间内把肿瘤切除。
“病人手术还带着ECMO，尽管术前刚刚停用了抗凝药，但仍有很多问题需要我们协调。”叶锋介绍，一方面做ECMO时需要抗凝，停药时间不宜过久，另一方面停药后药效仍有残余，手术创面渗血是一大难题。所有的因素都要求，手术要快！
“由于病人身上插了很多管子，还带着ECMO，体型较胖，我们直接选择平卧位，开腹手术。”叶锋说，他们放弃了惯常的截石位，开腹后整个肠管色泽发暗，而且肿瘤巨大，肉眼观察似乎已突破肠壁外膜。
“抓紧时间，快速分离，用手术器械离断血管和肠管。”叶锋下达命令。此时节约时间，可减少对病人全身情况的干扰，为接下来的抢救赢得更多机会。虽然多重隔离装备影响了视野和手法操作，但是在助手、麻醉团队、手术室团队的配合下，不到半小时就完整切下了肿瘤，比平时节省了一半时间。
因为术后还要使用大剂量抗凝药，手术操作必须万无一失。助手王卫兵说：“我们还用多根可吸收线对手术创面进一步缝合，止血效果非常确切。”整个手术不到2小时完成。
术后第1天，叶锋查房发现，造口血供良好，术后第3天拔出引流管，术后第4天开放肠内营养。术后病理显示刘先生是溃疡型中分化腺癌伴穿孔至浆膜下层，并且已经形成了癌结节。
目前，刘大伯出血得以控制，病毒核酸多次阴性，病情稳定。
一场尚不能有效破解的新冠肺炎疫情，一个隐匿狡猾的巨大肿瘤。碰上一家准备充足、综合实力强大的医院，制定最严密的方案，步步紧逼、环环相扣，让病魔无路可走。
而事实上，这仅仅是诸多危重患者抢救过程中的一个片段，这样争分夺秒的“浙一速度”、险中求安的“浙一智慧”无时无刻不在上演。作为全省重型危重型患者的集中救治医院，尽管大多数患者都合并有严重的基础疾病，但医院党委书记梁廷波教授每天都会组织全院最顶尖力量进行两次会诊，为每一个患者制定个性化诊治方案，充分发扬敢打必胜、团结协作的“浙一精神”，全力以赴，保卫人民群众健康。
閱讀更多 浙大一院 的文章
