依據國家衛生健康委基層司《關於印發基層醫療衛生機構在新冠肺炎疫情防控期間為老年人慢性病患者提供醫療衛生服務指南(試行)的通知》，北京市衛生健康委《關於發揮社區衛生服務機構作用做好新冠肺炎出院患者管理工作的通知》，北京市衛生健康委、北京市醫療保障局、北京市民政局《關於為老年人“送藥上門”工作的通知》等文件精神，為使朝陽區老年人及慢性病患者在疫情防控工作期間享受到高質量的社區衛生服務，朝陽區衛生健康委推出“朝陽健康十二條”，立足轄區簽約居民的健康需求，加強街鄉協同聯動，有序做好籤約家醫服務的65歲以上老年人及慢性病患者健康服務工作。
一、預約就診服務
為老年人及慢性病患者全面提供預約就診服務，通過醫生工作站對所有就診的老年人及慢性病患者進行診後預約，通過家醫團隊公示電話、老年健康熱線接受電話預約，通過朝陽健康APP接受網絡預約。鼓勵各社區衛生服務機構開通微信、短信等預約方式，同時做好解釋和引導工作，全面推行預約診療服務。
二、健康熱線服務
在全區每個街鄉確定一家社區衛生服務中心開通“老年健康服務熱線”，為屬地家庭醫生簽約服務的80歲以上老人提供健康諮詢服務。解答居民日常求醫問藥的需求，提供回訪和隨訪服務，為高齡失能、半失能老人優先提供巡診及家庭病床服務。
三、長處方服務
對於明確診斷和需要長期用藥的醫保參保人員，由醫保定點醫療機構開展全域全病種長處方服務，在保障用藥安全的條件下，根據病情需要適當增加開藥量，最長可達到3個月。
四、極簡取藥服務
診斷明確、病情穩定、長期使用同種藥品的簽約居民可以享受極簡取藥服務。老年及慢性病患者可通過電話、微信等方式與其簽約醫生進行線上溝通、問診，開具虛擬處方。簽約居民自己選擇時間，到社區衛生服務機構設在診療區外的“一站式預約取藥點”進行取藥，減少醫院停留等候時間。
五、送藥上門服務
診斷明確、病情穩定的家醫簽約失能老年慢性病患者，可以在簽約機構享受“送藥上門”服務。診斷明確、病情穩定的家醫簽約老年慢性病患者，可通過委託家屬或養老服務機構指定工作人員、委託簽約的社區衛生服務機構保管醫保卡等方式便捷取藥。
六、定製簽約服務
著力落實我區家庭醫生特色簽約服務(1 6 N服務包)基礎上，結合老年人及慢性病患者需求，鼓勵各機構科學合理制定“定製簽約服務包”項目及內容，提升簽約居民的獲得感。
七、遠程健康服務
充分利用網絡、在線視頻等方式輔助開展老年人及慢性病患者健康管理服務。協助簽約居民和相關人員安裝“矚目”系統，或通過其他線上方式聯合街鄉、相關專家等多方對簽約居民進行隨訪、健康宣教、心理疏導等工作，服務好每位簽約居民。
八、智能隨訪服務
利用智能語音系統對老年人及慢性病患者開展智能語音健康隨訪。制定標準化健康隨訪流程，由AI語音客服模擬真人式語音通話，自動對相關人員進行健康情況追訪，以及疫情防控等健康知識宣教。對於追訪結果異常的情況，轉為人工核實並開展後續轉診及健康指導等工作。
九、康復指導服務
對於在疫情防控期間暫緩康復治療的老年人及慢性病患者開展遠程康復指導服務。通過製作康復指導教程光盤、遠程在線視頻指導、講授中醫非藥物療法、郵寄康復技能手冊等方式，對需要延續治療的康復患者提供一對一個性化康復指導服務。
十、國際化服務
為簽約的老年慢性病患者開展腦健康維護與腦疾病防治國際化遠程會診服務。採用國際化計算機輔助腦功能訓練技術，線上由家庭醫生帶領、護士監督實施、醫生助理、社會工作者和患者互動參與，提供腦健康服務。
十一、出院患者服務
對新冠肺炎出院患者進行包括2周居家醫學觀察在內為期4周的健康追訪，運用信息手段重點加強對老年人和患有高血壓、糖尿病等慢性基礎疾病的出院患者的健康指導和健康狀況監測，提供複診綠色通道和長期家醫簽約服務。
十二、緊急轉診服務
對於返(來)京或有密切接觸史的老年人及慢性病患者，在居家觀察期內出現發熱、咳嗽等症狀，由簽約機構聯繫區社管中心，啟動區緊急醫療救援中心綠色轉運通道，協助去定點醫療機構發熱門診就診。
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