腦動脈造影的操作大多數都比較容易，但總有部分病人，特別是老年人，如III型主動脈弓，牛型主動脈弓，主動脈弓拉長變寬，動脈發出處角度刁鑽，動脈扭曲，局部斑塊形成等，使在經股動脈造影時超選腦動脈變得非常困難和棘手。我們的介入前輩們，苦心鑽研，發明了各種各樣不同頭端的造影導管。
為什麼會發明這些導管？這些導管各有什麼特點？在什麼樣的血管條件下應該合理選擇什麼樣的導管？在技術操作上有什麼要點？其實也一直是困擾我的問題。
那麼隨我一起，先來認識一下比較常用的Simmons導管（西蒙導管）的特點和應用吧。
一、Simmons導管的特點
Simmons導管是美國加州洛馬林達大學（Loma Linda University）醫學院放射科醫生Charles R. Simmons於1973年首先在文獻中報道的一種介入導管。
Charles R. Simmons文獻中報道的導管形態（見下圖）
當時的Cordis公司將這種導管生產應用中，給這個系列導管取了一個很霸氣的商標名字叫“Sidewinder”，就是“響尾蛇”的意思。這種導管也稱為Sidewinder Simmons Catheter。
來感受一下“響尾蛇”與Simmons導管的頭端形態比較，確實很形象！
二、Simmons導管經左鎖骨下動脈成袢
Simmons等首先將這種導管應用於複雜的主動脈弓上動脈造影，特別是用於老年人。應用這種導管需要使其頭端在升主動脈內成袢。最開始採用的成袢是在左側鎖骨下動脈內超選完成的。
Simmons導管超選右側頸總動脈的操作步驟（見下圖）：
①Simmons導管在超滑導絲的導引下，到達升主動脈弓近端；
②超滑導絲稍回撤，導管頭端進入左側鎖骨下動脈；
③在導絲導引下，導管頭端不要進入左側椎動脈；
④導管前進，頭端放置於左側椎動脈開口遠端，導絲回撤至主動脈弓水平，繼續推送導管使其在升主動脈處形成一個開放的環；
⑤回撤導管，導管頭端進入頭臂幹；
⑥繼續回撤導管，頭端進入右側頸總動脈。
在牛型主動脈弓時超選左側頸總動脈的步驟（見下圖）：
①在升主動脈內成袢後，順時針或者逆時針旋轉導管；
②使導管頭端朝向左側頸總動脈開口；
③緩慢回撤導管使導管進入左側頸總動脈。
要點：回撤時輕微反向旋轉導管有利於導管的前進。
三、Simmons導管在降主動脈旋轉成袢
在臨床實踐中，Smith和Simmons對Simmons導管在鎖骨下動脈內成袢的方法進行了改進，提出了在降主動脈內旋轉，到升主動脈內成袢的方法，認為比前一方法更快速有效。
Simmons管在降主動脈旋轉成袢的技術要點（見下圖）：
①導管的膝部（knee）放置於主動脈弓的最頭端，逆時針旋轉導管；
②經快速旋轉，導管開始在膝部形成剪刀樣改變，在旋轉的同時稍將導管杆向前推送常可輔助形成剪刀樣改變；
③繼續旋轉導管，使導管頭端在降主動脈內摺疊；
④將導管向升主動脈內推送成袢。
同時，作者還提出一個小技巧，將硬導絲的頭端置於導管膝部彎曲的近端有助於旋轉成袢（見下圖）。
四、其他成袢方法
其他的成袢方法也可以略作了解。
Smith和Simmons等提出了在主動脈瓣處返折的方法成袢（見下圖）。
Silberstein等於1992年比較了多種Simmons管的成袢方法。除了上述兩種方法外，還有以下方法。
頭端返折導絲輔助成袢
升主動脈內旋轉成袢（帶或不帶導絲）
五、Simmons導管的種類和選擇
Simmons導管是一種開環的導管，導管總長度約100cm，有5F和6F管徑可選。
Cordis公司的Simmons導管系列
為適應不同的主動脈的寬度和拉長的長度，設計了不同規則的Simmons導管，主要分為Sim-1、Sim-2和Sim-3型。每個公司出品的導管的規則不一致，一般的頭端長度分別為3.5、6.5和8cm（下圖A的長度）。根據主動脈的寬度選擇不同頭端長度的Simmons導管。
對於大多數亞洲人，Sim-2導管是足夠的。（宣武的小冊子這麼說）
六、Simmons導管的不足和併發症
一般不建議以Simmons導管進行頸外動脈和頸內動脈的超選，如果需要超選，可以用交換技術置入一根單彎造影導管。
Thijssen等在一例左側頸內動脈起始段斑塊狹窄的病人中，應用Simmons導管造影，回拉導管的時候導管頭端彈跳直接進入了頸內動脈，使斑塊脫落引起腦梗塞。
頭端打結的情況少見。
Smith和Simmons等在12年內給8000-10000例病人應用未出現導管頭端打結的情況。Silberstein等在5年內遇到了兩例。一例連同動脈鞘一起撤除，一例是通過外科手術切開的方法取出。
結語：
Simmons導管的確是一種很優秀的腦血管造影導管。以前的工作中雖然接觸過，但是理論方面的東西瞭解比較少。感謝介入前輩們所做的非常細緻的工作，這些內容在一些老的文獻中（主要是1960-1980年的文獻），講解得非常詳細。我覺得自己受益匪淺，也希望對從事腦血管病的年輕醫生有幫助。
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