導管消融是治療房顫的重要手段，環肺靜脈隔離（CPVI）是房顫導管消融的基石，對於非陣發性房顫患者，常需要在CPVI基礎上聯合線性消融等附加消融術式。左房頂部線和二尖瓣環峽部線是最常用的左房消融線，目前臨床上常用的二尖瓣峽部線性消融方式包括前壁和後壁線性消融，二者孰優孰劣尚存爭議。
在美國舊金山當地時間5月10日下午，美國心律學會2019年會（HRS 2019）持續性房顫導管消融專場上，首都醫科大學附屬北京安貞醫院、鄭州大學第一附屬醫院董建增教授代表團隊就二尖瓣峽部線性消融方式—前壁與後壁線性消融的異同點進行了闡述。
董建增教授現場報告
二尖瓣峽部後側壁消融線（PL）一般是指連接左下肺靜脈（LIPV）前下緣和二尖瓣環之間的消融連線，而二尖瓣峽部前壁消融線通常是指從右上肺靜脈（RSPV）前下緣和二尖瓣環之間連線（AM）或從左上肺靜脈（LSPV）前緣和二尖瓣環之間的連線（AL）（圖1，引自Europace 2012;14:1104）。
圖1. 二尖瓣峽部線性消融術式
二尖瓣峽部消融雙向阻滯是房顫導管消融中最難實現的消融終點，這與二尖瓣峽部的長度、肌層厚度以及相關心內外膜解剖結構複雜多變密切相關。與二尖瓣峽部消融有關的重要毗鄰結構包括肺靜脈、二尖瓣環、左心耳、冠狀動脈迴旋支、冠狀靜脈竇及其分支、Marshall韌帶、神經節以及左側膈神經等。
一般而言，二尖瓣峽部越長越厚，實現消融雙向阻滯的難度越大。既往研究提示，約95%的患者二尖瓣環與LIPV之間的某些區域心房組織較厚，加之毗鄰的冠狀靜脈竇和迴旋支血流散熱效應，增加了實現連續透壁損傷的難度。二尖瓣峽部區域心內膜側存在的暗槽或凹陷樣結構導致消融導管接觸不良和貼靠不穩定，同樣增加連續透壁損傷的難度。二尖瓣峽部區域心外膜側的冠狀靜脈旁肌袖、橫跨二尖瓣峽部區域的Marshall韌帶同樣可能導致二尖瓣峽部雙向阻滯失敗，需要額外的心外膜側消融，而心外膜側消融會增加心臟壓塞和冠狀動脈損傷的風險。此外，二尖瓣峽部區域的肺靜脈側也即左心耳和左肺靜脈前緣之間，存在凸向心內膜側的心房壁摺疊（即左側"嵴部"），也可導致導管貼靠較為困難，難以形成透壁損傷，是二尖瓣峽部消融時值得注意的結構（圖2）。
圖2. LSPV-LAA嵴
二尖瓣峽部前壁和側後壁線性消融各有所長，如表1所示。
表1. 二尖瓣峽部前壁線與後壁線線性消融異同點
從解剖角度來看，二尖瓣峽部前壁線消融通常比側後壁線消融更長，一般不需要在冠狀靜脈竇內消融。二尖瓣峽部前壁線性消融時，實現完全阻滯時會破壞心房正常的心電激動順序，可引起偽預激波樣心電圖表現（圖3）。前壁線消融甚至可能造成左心耳激動明顯延遲，增加血栓栓塞事件發生風險。而二尖瓣峽部側後壁線消融，達到完全雙向傳導阻滯時基本不改變心房正常的生理激動順序（圖4）。因此，首都醫科大學附屬北京安貞醫院馬長生教授、董建增教授團隊選擇聯合心內外膜消融的二尖瓣峽部側後壁線性消融方式（圖5），提高持續性房顫的長期竇律維持率，並強調二尖瓣峽部消融應力求達到消融線雙向阻滯的消融終點。
圖3. 二尖瓣峽部前壁線性消融後偽預激波樣心電圖表現
圖4. 二尖瓣峽部後壁消融優於前壁消融
圖5. 二尖瓣峽部後壁線性消融方式
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編輯 王雪萍┆美編 高紅果┆製版 劉明玉
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