高危mHSPC患者需要及早开展含原研阿比特龙的新型内分泌治疗，以迅速降低PSA水平，争取更好的治疗效果和预后。
病例一览
■病史简介
64岁男性患者，2015年5月29日于外院行腹腔镜下前列腺癌根治术，术后病理提示前列腺癌，Gleason评分5+3=8，T3a，切缘未见癌，术后前列腺特异抗原（PSA）降至接近0，未定期复查。2019年6月26日因“腰背部疼痛”就诊。
外院检查结果：
辅助检查：MR提示多发淋巴结转移，多发骨转移瘤；PET/CT提示多发骨转移、淋巴结转移、肺转移。
实验室检查：PSA值为641ng/ml。
外院治疗方案：2019.6.21~2019.7.17服用比卡鲁胺治疗，腰背部疼痛不适好转，但左大腿间有麻木不适（外院PET/CT提示左股骨上段骨质破坏）。
2019年7月1日于本院就诊。
■检查结果病理会诊结果：前列腺癌，腺泡型，Gleason评分5+5=10，ISUP 5级，约占60%，未见明确脉管及神经束侵犯。
影像学结果：2019年7月行前列腺增强MRI+DWI，见图1，结果提示：
多个颈椎，胸1~4、胸8~12、腰2~5椎体及部分附件，左侧股骨上段，左侧髌骨及坐骨，双侧耻骨骶椎多发骨质破坏，考虑转移；
精囊、前列腺术后缺失，原前列腺术区条片软组织影，可疑复发；
直肠系膜内、左侧髂血管旁肿大淋巴结，考虑转移瘤可能。
图1 增强MRI+DWI结果
（图片来自李永红医生的真实病例）
■明确诊断
前列腺癌，T3aN1M1c。
■ 治疗经过2019年7月17日起对该患者实施雄激素剥夺治疗（ADT）+新型内分泌+补充钙维生素D治疗+姑息性放疗，具体方案包括阿比特龙1000mg QD+泼尼松5mg QD+戈舍瑞林 10.8mg H Q84D+碳酸钙D31片 QD；2019年8月20日开始行承重骨转移瘤放疗。治疗后，患者PSA出现快速而持续的下降，两周后即降至2.4ng/ml，2020年1月1日复查PSA已接近0（图2）。随访期间，患者睾酮水平始终低于0.087nmol/L。
（图片来自李永红医生的真实病例）
患者不仅PSA明显下降，而且疼痛不适完全消失，无明显用药副作用，生活质量良好。
病例分析
此患者来院时诊断为转移性激素敏感性前列腺癌（mHSPC），已有骨、淋巴结和肺脏多处转移，Gleason评分10分，PSA高达641ng/ml，属于非常典型的高危患者。联合雄激素阻断（CAB）、最大限度雄激素阻断（MAB）等传统疗法一度是临床上针对mHSPC的常用疗法，但此患者具有多个高危因素，采取传统疗法预后恐怕较差。
因此，治疗团队为该患者联合了新型内分泌治疗。患者对新型内分泌药物十分敏感，经治疗后，迅速达到PSA深度应答状态，先前的腰背疼痛、大腿麻木不适消失，生活质量改善。
从患者治疗后的PSA曲线图可看出，接受阿比特龙治疗后，其PSA水平发生骤降，并长期维持在接近0的超低水平，疗效令人满意。这提示患者病情将得到长期缓解，PSA进展将会被显著推迟，患者生活质量也能有效改善。而长期维持深度PSA应答，对于患者来说也意味着良好的远期预后。
病例提供专家
李永红医生
李永红，中山大学肿瘤防治中心泌尿外科副主任医师、硕士生导师，前列腺癌单病种专家，广东省杰出青年医学人才，中山大学附属肿瘤医院前列腺癌多学科治疗协作组核心专家，中国临床肿瘤学会（CSCO）前列腺癌专家委员会委员，中国医师协会肿瘤消融治疗技术专家组泌尿系肿瘤消融专业组组长。
专家点评
点评1
PSA对于前列腺癌患者是一个非常重要的指标，在确定诊断、指导治疗和判断预后方面均有较高价值。如本案例中的这位高危mHSPC患者，PSA对其可起到预测预后的作用，若其PSA长期稳定维持在较低水平，意味着生存状况会更加理想，发生进一步进展的时间也会更晚。
SWOG 9346研究显示，PSA≤0.2ng/ml的患者，中位总生存（OS）可长达75个月，仅1/3死亡；而当PSA升至4.0ng/ml以上，患者中位OS将骤降到13个月，5/6患者都会死亡。这证实了降低PSA水平对于病情控制的重要性。原研阿比特龙属于新型内分泌治疗药物，比起CAB、MAB等传统治疗方案有着独特优势，与泼尼松和ADT联合使用，能够有效引起PSA深度应答、缓解症状、推迟进展。目前，国内外权威指南及共识均推荐高危mHSPC患者早期、规范应用阿比特龙治疗方案。
专家简介
李响教授
李响，主任医师、教授、博士生导师，四川大学华西医院泌尿外科副主任，中华医学会泌尿外科学分会泌尿肿瘤学组全国委员，中华医学会泌尿外科分会国际交流委员会副主任委员，中国抗癌协会泌尿男生殖专业委员会肾癌学组副组长，四川省抗癌协会泌尿男生殖系肿瘤专业委员会副主任委员，四川省医学会男科学分会副主任委员。
点评2
本例患者于2019年7月就诊时，PSA高达641ng/ml，已出现腰背疼痛、大腿麻木等不适症状，比卡鲁胺治疗效果不佳，提示病情出现进展，亟需更有效的治疗。经评估，该患者合并多个高危因素，Gleason评分10分，属于典型的高危mHSPC患者，根据权威指南推荐，其优选治疗方式为含阿比特龙的新型内分泌治疗。
前列腺癌领域经典研究LATITUDE证实，阿比特龙可引起迅速、深度的PSA应答。采用阿比特龙+泼尼松+ADT方案的患者中，PSA应答率91%，PSA下降超过90%患者比例为79.3%，显著高于安慰剂组的67%和34.7%；阿比特龙+泼尼松+ADT方案还可将PSA进展风险降低69%。而PSA长期稳定在较低水平，代表着更好的预后和生存获益。因此，高危mHSPC患者需要及早开始新型内分泌治疗，以使PSA得到更有效的控制，同时得到尽可能大的生存获益。
专家简介
谭万龙教授
谭万龙，主任医师、教授、博士生导师，南方医科大学南方医院泌尿外科主任，广东省医学会泌尿外科学分会副主任委员，广东省泌尿生殖协会泌尿腹腔镜学分会主任委员，广东省医师协会泌尿外科学分会副主任委员，广东省抗癌协会泌尿生殖肿瘤专委会副主任委员，广东省医学会泌尿外科学分会微创学组副组长。
参考文献
[1] Meissner H et al. Absolute Prostate-Specific Antigen Value After Androgen Deprivation Is a Strong Independent Predictor of Survival in New Metastatic Prostate Cancer: Data From Southwest Oncology Group Trial 9346 (INT-0162). Journal of Clinical Oncology, 2006, 24(24):3984-3990.
[2] Fizazi K, et al. Abiraterone acetate plus prednisone in patients with newly diagnosed high-risk metastatic castration-sensitive prostate cancer (LATITUDE): final overall survival analysis of a randomised, double-blind, phase 3 trial. Lancet Oncol. 2019 May;20(5):686-700.
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