甲減及病因
甲狀腺功能減退（甲減）是一種以甲狀腺激素缺乏為特徵的常見疾病，有原發性甲減、繼發性甲減。原發性甲減可分為亞臨床甲減（TSH升高、T4和FT4正常）和臨床甲減（TSH升高、T4和FT4降低）。目前全球甲減的患病率為5-10%，以碘缺乏和慢性自身免疫性疾病(橋本甲狀腺炎)引起的亞臨床原發性甲減最為常見，其餘病例為放射性碘或甲狀腺功能亢進、甲狀腺腫或甲狀腺癌手術及藥物引起的甲減。很多無症狀的甲減病人是在體檢的時候實驗室檢查發現異常；或有的患者僅有輕微非特異性症狀，包括便秘、體重增加、脫髮、皮膚乾燥和怕冷等症狀。儘管如此，TSH水平高於10mIU /L的甲減病人與普通人群相比，心血管風險和死亡率均有增加。妊娠期甲減與孕產婦和胎兒發生不良事件風險增加有關，包括流產、早產、低體重兒和嬰幼兒智力低下。
TSH抑制治療可降低分化型甲狀腺癌患者的不良臨床結局(如疾病進展、疾病復發和死亡率)。因此，目前的指南強烈建議對特定TSH目標患者進行定期評估和隨訪。
左旋甲狀腺素(L-T4)是治療甲減的標準藥物，最常用的藥物是片劑。通常在早餐前或一日三餐前30分鐘用清水送服，然後在胃中融化分解，溶解的活性成分顆粒最終在空腸和迴腸吸收。
影響L-T4吸收的因素很多，很容易引起治療不足或藥物過量。這些因素包括:(1)腸胃道疾病;(2)與藥物的相互作用;(3)與食物的相互作用。
為了克服這些限制，在過去的幾十年裡，有大量的研究分析影響L-T4吸收的因素。有研究認為在餐前60分鐘服用L-T4藥片為最佳時機。
目前已研究出兩種新型口服制劑：液體溶液(LS)和軟凝膠(SG)膠囊為代表。LS的配方是L-T4溶解在甘油和乙醇中;SG的配方是L-T4溶解在液體甘油中，外面由凝膠包裹，這樣藥物容易吞嚥，其特點是可達到快速和恆定的溶解，將液體L-T4溶解後直接釋放到胃中。
最近發表的兩篇meta分析文章，認為對於L-T4吸收不良且TSH很難控制的甲減患者，比較適合選擇LS型口服制劑。但是根據ATA指南，目前LS和SG口服制劑使用較少，只有那些對片劑輔料過敏的患者使用。因為LS和GS的有效性和安全性還需要更多的數據來進一步證實。
影響甲減患者藥物吸收的胃腸道疾病
該項研究表明，影響L-T4吸收不良的最常見的胃腸道疾病有乳糖吸收不良、幽門螺桿菌感染、賈第鞭毛蟲感染、乳糜瀉。其他疾病包括自身免疫性胃炎、減肥手術、胃輕癱、肝硬化和潰瘍性結腸炎。
一項meta分析評估了乳糖吸收不良的全球流行情況，來自89個國家和地區(佔世界人口的84%)的研究數據顯示，總患病率為68%。區域層面的患病率：北歐，南歐和西歐為28%,拉丁美洲為38%,北美為42%,大洋洲為45% , 東歐、俄羅斯和前蘇聯為47%,南非為63%,亞洲(中東除外)為64%,北非為66%，中東地區為70%。
在國家層面的患病率，從丹麥和愛爾蘭的4%到加納、馬拉維、韓國和也門的100%不等。這種差異性在同一地區的國家之間也存在:例如，在西歐、意大利高達72%，捷克共和國高達81%。
同時，對幽門螺桿菌的患病率進行的分析，數據來自64個國家和地區。
區域層面的患病率：大洋洲為24%,北美為37%,歐洲為47%,亞洲為55%,拉丁美洲為63%，洲為79%。
國家層面的患病率：從尼日利亞19%到瑞士88%不等。這種差異性也證實了在同一地區的國家之間也存在:例如,在歐洲的葡萄牙高達86%。
對克羅恩病患病率的研究，數據來自26個國家和地區。
區域層面的患病率：南美0.4%為,非洲和北美為0.5%,亞洲為0.6%,歐洲和大洋洲為0.8%。
國家層面的患病率：巴西、德國,聖馬力諾共和國、俄羅斯和突尼斯在阿根廷介於0.2-0.4%, 埃及、匈牙利、芬蘭、印度、新西蘭和瑞典介於0.9-2.4%。
潰瘍性結腸炎是最近報道的以人群為基礎系統回顧性研究，最高的估計東南亞為6/100,000，歐洲北部為505/100,000。
自身免疫性胃炎的發病率估計在0.5-5%。胃輕癱的患病率估計男性為9/100,000和女性為38/100,000。賈第蟲病的患病率從北歐國家的3 - 5%到亞洲國家的5-20%,兒童為高發人群。最後,肝硬化的發病率在中國估計為0.5%, 在美國為0.3%,在歐洲為0.1%。
有望新的甲狀腺素製劑被研究
該研究結果表明，乳糖吸收不良和幽門螺桿菌感染是引起胃腸道疾病的最常見病因，也是引起L-T4吸收的主要原因。
值得一提的是，對於有胃腸道疾病的患者，LS和SG配方的L-T4可作為一線藥物。要是不可逆的胃腸道疾病，可以每天逐漸增加L-T4的劑量，同時，也有研究表明，每天100ug至150ug間的劑量是沒有差別的。
有些胃腸道疾病是可逆的，那麼在給予L-T4時，需要注意謹防藥物過量而引起相應的不良反應。
對於需要進行TSH抑制治療的甲癌患者，與片劑相比，使用LS型 L-T4製劑，TSH能夠更加穩定，其變異性更小。這使醫生更有信心去調整藥量以達到控制TSH的理想範圍。
此外，由於與藥物或食物的相互作用會進一步增加L-T4吸收的風險。考慮到所有的研究都分析了患者從片劑轉換到LS或SG後對甲狀腺激素水平穩定的影響，該項研究的統計觀點和常識都表明，LS或SG製劑的使用應該被視為治療甲減症的一線治療方法。
內容參考：Endocrine, 2020, 67: 281-290.
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