解讀中醫病機十九條

導讀：孟慶雲老師在講病機十九條之前，竟然會先把病機為什麼會有十九條講一遍，所以說孟老師的東西，每讀總令人驚喜。高屋建瓴，又能落到實處，講病機，後有治法，還有方藥，如此的簡單直接，足以體現他對自己及讀者們的信任。

解讀病機十九條

首先要說明的是為什麼要列十九條，中醫講“法於陰陽，和於術數。”對“數”的認識東、西方有一致性。希臘的數學家畢達哥拉斯認為“萬物皆數”，萬物的規律就是一個數的規律，由此而發展出了數學。

數學也確實是所有科學的橫斷科學，既是基礎科學，又是橫斷科學。中國的自然科學系統為：數、理、化、天、地、生。其中數學是一個重大的科學門類，一切科學幾乎都與之相關。

在中國人眼中數就是規律，這是馮友蘭先生在《中國哲學簡史》中提出的。因此，數也是宇宙的真理。中國人重視很多數，如一，認為萬物起源於一，一後來又變成了元氣，元氣是一，一也是太極；二是陰陽；三生萬物，因此三是複雜的事物的表現；四是四象；五是五行；六是六節、六合；魏晉南北朝時又重視七；八是八卦；大禹時代很重視九，禹鑄造了九鼎來定天下。

此外，古人非常重視十九，《周易》中就認為十九是天文曆法中很重要的一個數，古代曆法為十九年七閏法。好幾本古書中都重視十九。如《爾雅》為十九章；中國五言古詩的統稱為《古詩十九首》；圍棋的棋盤有十九道，這是認為十九可以把天機的數都能概括了。

因此，在中國文化中十九是一個重要的數。清代吳鞠通的《溫病條辨》的理論是以五運六氣為基礎的，其中原病之始引《內經》，也十九條。

劉河間花了35年的時間，研究五運六氣的理論，闡述了六氣都從火化的病機，並將病機十九條增加為二十條，他提出“諸澀枯涸，幹勁皴揭，皆屬於燥。”把十九條變成了二十條。我認為這一增加不如不增加，因為其他的條文也能反映出他增加的這一條，即也有燥的內容，是蛇足。這也說明他對數術缺乏深刻的認識，把天機變成了一般的東西。十九是天機，是天數，不能隨便改動。

各朝各代對病機十九條都有解釋，這使得病機成為了一門學問。

1、諸風掉眩，皆屬於肝

把這條作為第一條非常有意義，肝主木，主春生之氣，主一切的開始。風又是百病之長始，“掉”就是指來回搖擺，“眩”就是頭暈目眩,“風”性輕搖，善行數變。所有的風症、頭暈目眩等都要考慮肝。但是這個病證的範圍很大，我舉兩個代表性的例子：

1）面神經麻痺（面癱），即突然出現的口眼歪斜，就是一種風症，治療用牽正散。

2）突然出現的偏癱，也叫中風，代表方為補陽還五湯。此外，帕金森病也是風症，可以用一貫煎。

2、諸寒收引，皆屬於腎

前面講過，寒性收引，引是拘攣、引急；出現這些症狀都屬於腎。這一條我思考了很多年，只找到一個能對上號的疾病，就是動脈粥樣硬化所致的間歇性跛行。這種病人會在行走過程中突然出現由於疼痛引起的下肢抽筋，即收引。目前下肢動脈粥樣硬化的患者很多。因此，老年人的抽搐並不完全是缺鈣。這些收引可以從腎論治，屬於腎陽虛；代表方為當歸四逆湯。此方可以用於一切疼痛，還可以用於治療凍傷，以及防凍，是很實用的一個方。

3、諸氣鬱，皆屬於肺

各家的解釋都不相同，多數解釋成滿、脹，不太確切，還是張介賓在《類經》上解釋得比較好，他認為為急喘。歷代注家對這條解釋得都不盡人意，我的解釋就是呼吸窘迫綜合徵，可惜就是我還選不出一箇中醫治療此證比較有效的方。真的是太難了，因為這個是急症，是會迅速導致死亡的，所以現在還沒有一個合適的方子。咱們之中有急診科大夫，可以琢磨一下中醫怎麼解決這個證，如果能把這個解決，非常了不起。西醫現在的處理要用吸氧、呼吸興奮劑等治療，應該探討一下用中醫怎麼解決這個問題。

4、諸溼腫滿，皆屬於脾

對於這一條，你們以前肯定也都聽到過。脾主溼，故水腫與腹脹滿都與脾相關。遇見水溼，首先考慮利水，李東垣有句名言：“治溼不利小便，非其治也。”其實，最早在王冰的《內經》註文中就說：“治溼不下小便，非其治也。”但後世都對李東垣這句話非常熟悉。其實，在西醫中也是遇到水腫就利尿，在這點上東西方是一致的。治療水腫的代表方：實脾飲，這是個病房的常用方。

5、諸熱瞀瘛，皆屬於火

瞀是指頭迷眼花，不清醒；瘛是指抽搐。我的體會這條說的就是溫病學的熱入心包，已經出現發熱，並在發熱的過程中出現昏迷，並伴有抽搐。把這三個症狀作為一個整體症狀來考慮，而不是獨立的症狀。就是在發熱的同時出現了其他伴隨症狀。關於瘛的解釋是宋代的陳自明在《婦人大全良方》中解釋得最好，說瘛有三種形式：癲癇、破傷風、由熱病引起的抽動。治療可以用《溫病條辨》的清營湯，再加大黃，可以洩熱。

6、諸痛癢瘡，皆屬於心

西醫把疼痛歸於腦，而中醫則歸於心，如俗語說“十指連心”。疼痛、瘙癢、瘡瘍都從心來論治，代表方——瀉心湯。

需要提一下的是，我贊同清代張志聰的學生高士宗的說法，張志聰屬於錢塘學派，他開辦了一個侶山堂，進行教學，其教學方法為討論式教學，同時還集體著書，如集註《內經》、集註《傷寒論》等等。其中高士宗除了參與集註外，還編著了《素問直解》。

開始讀這本書時，並不覺得很好，只是覺得他膽量很大，敢於篡改經文。他對十九條提出了疑義，認為應該把五六兩條顛倒過來，即應該是“諸熱瞀瘛，皆屬於心；諸痛癢瘡，皆屬於火。”我同意這一說法。因為，熱與火難以做更深刻的區別，而且應該先上火，而後發熱；而不應該熱在前面，這是一個矛盾；而後面那條從編寫的邏輯性上，應該先說完五臟再說別的，在五臟之前突然加入一條說火，不太合乎邏輯。

當然按照五行的理論，心也是屬火，倒也能說得通。故改過來似乎更合理。中醫有一個大家初學時都能感覺出來的問題，就是怎麼講都能講得通，千方百計講通了就對了，因為中國文字一字多義，所以很容易找到相關的解釋詞彙。給中醫經典做注的關鍵就是合情合理，能夠有實用性。但實際上這兩條不變換也有實用性，瀉心也是瀉火，也很實用；如有的人根據“諸痛癢瘡，皆屬於心”這條用天王補心丹治療癤子、癰，效果很好，原本天王補心丹是治療失眠等症的。

7、諸厥固洩，皆屬於下

中醫的厥最主要的就是指四肢涼，第二方面的意思是氣逆，即氣的運行方向相反，第三就是昏迷，也叫昏厥。固洩就是關格，即小便不利、無尿，後來為了避諱又叫癃閉，指膀胱瀦留和尿毒症。這些都歸於下焦，主要是腎。有報道可以用麻黃升麻湯治療。

8、諸痿喘嘔，皆屬於上

痿一般指肺痿，中醫有五痿，筋、骨、脈、肌、皮都有痿。中醫認為痿都與肺熱葉焦有關，即都來自於肺，肺氣不足就造成痿。SARS時進行的病理解剖發現死亡的患者還真都是肺萎縮，即肺熱葉焦。這其中還包括肺纖維化、肺癌晚期時肺的病理改變等。王三虎所寫的關於腫瘤的書和文章值得一讀。他也認為肺痿是癌症晚期的惡液質。目前我還選不到太好的方子。

9、諸禁鼓慄，如喪神守，皆屬於火

禁通噤，口噤不開；鼓慄，鼓頜戰慄，形容惡寒之狀；如喪神守，是指神智不能控制，這些都歸於火。這種病有多種情形，如外感病，以及大部分的熱病的前驅期都有惡寒的症狀。這種情形不是用退熱的藥，而是用桂枝湯之類解表的藥。

10、諸痙項強，皆屬於溼

《金匱要略》中有剛痙和柔痙，把這條所描述的情況稱為剛痙，是頸項強直。多為暑溫、溼溫的時候，包括流行性乙型腦炎等；其實，一般的體檢也都包括頸部是否軟，有無抵抗。代表方：羌活勝溼湯。

11、諸逆衝上，皆屬於火

症狀就是有一股氣由下往上竄，即由腹部向上竄，稱為奔豚。但從古至今，對此證也都沒有很好的解讀，都不很確切，我認為是陣發性心律紊亂，而且這種紊亂多為心房纖顫。代表方為奔豚湯。

12、諸脹腹大，皆屬於熱

這個臨床上很常見，就是肝硬化腹水，中醫認為這是屬於熱。代表方用中滿分消湯。脹與滿就是程度不同。這一條很好理解。

13、諸躁狂越，皆屬於火

臨床上講就是精神病，包括癔病和精神分裂症，很多都有季節性，春天易發作。這都屬於火，其中慢性的用《金匱要略》的甘麥大棗湯，急性發作的用礞石滾痰丸，有報道可用溫膽湯加減。

14、諸暴強直，皆屬於風

突然發生的項背強直，臨床上最典型的就是破傷風，現代都有疫苗了，發病的少了，會出現角弓反張。代表方為玉真散。

15、諸病有聲，鼓之如鼓，皆屬於熱

這條說的就是肺心病，中醫稱為肺脹。初期感冒、咳嗽沒治療好，轉成支氣管炎，仍沒有治好，以後每年冬季都發病，且連續發作3年，就遷延成慢性支氣管炎，之後會出現肺氣腫。肺氣腫時叩診就會出現鼓之如鼓；諸病有聲是指急性發作期的聲音，並伴有全身衰竭、喘憋不能平臥。這兩句話就把肺心病的症狀都描述出來了。這也說明東漢以前中醫就掌握了叩診。

《金匱要略》中治療肺心病用的是越婢加半夏湯。《金匱要略》對這個病的描述非常細緻，原文為“咳而上氣，此為肺脹，其人喘，目如脫狀，脈浮大者，越婢加半夏湯主之。”喘的患者由於缺氧的刺激，會出現球后神經麻痺，眼球突出。現在這麼重的患者少了，但在20世紀60-70年代非常多見。其實治療的原則與西醫的理論是一致的。西醫治療肺心病的原則為強心、利尿、抗感染、間斷吸氧等。半夏有一點強心、利尿的作用，越婢湯也有利尿的作用。

16、諸病胕腫，疼酸驚駭，皆屬於火

這種病大家都見過，為血栓閉塞性脈管炎。下肢腫、疼痛，疼痛非常劇烈，可突然發作，並影響肢體活動。代表方用四妙勇安湯。現在也可以做介入治療，植入支架。也有人用活血化瘀的方法治療。吉林的國醫大師任繼學用四妙勇安湯治療冠心病心絞痛，他的理論根據是《難經》中所說的：“損其心者，調其營衛；損其脾者，調其飲食，適其寒溫……”以及《素問·生氣通天論篇》中的：“營氣不從，逆於肉理，而生癰腫”。營氣不從就是指的心肌缺血，故用治療脈管炎的四妙勇安湯來治療心絞痛，也非常有效。

17、諸轉反戾，水液混濁，皆屬於熱

對這一條注家解釋的也都不能令人滿意，我認為是流腦，即腦膜炎，嘔吐物、排洩物都是混濁的。代表方用餘師愚《疫診一得》中的清瘟敗毒飲。

溫病有三個著名的方：除清瘟敗毒飲外還有楊慄山的升降散、吳又可的達原飲。

SARS時主要用達原飲為主治療。這三個方子非常實用。可以說所有的急性傳染病用清瘟敗毒飲原則上都不算錯。

升降散方中只有四味藥——蟬蛻、殭蠶、薑黃、大黃，一升、一降、一舒、一散。每一味藥並沒有抗菌抗病毒的藥，但配合在一起，通過一升、一降、一散、退熱來治療，降低了病原微生物的作用，非常實用、有效。

18、諸病水液，澄澈清冷，皆屬於寒

這條是指小便非常多，便中無濁物，我考慮為尿毒症；也包括傷寒外感的初期，流清涕的時候，比較難治。代表方可用濟生腎氣丸

，既然是寒，是由於腎虛而來，故重點從補腎入手，而且還重用附子。

山西有個大夫叫門純德，在當地非常有名，治療一例腎萎縮的病人，這個病人的症狀就是多尿，他重用附子，幾個月後萎縮的腎在X線下顯影了。這說明中醫的溫法可以使腎內血管舒張，而使腎血流恢復，從而恢復腎臟功能。

嶽美中先生曾經給蘇加諾治療左腎結石、腎功能衰竭症。當時法國醫生建議做腎摘除，但經中西醫結合治療半年以後，腎臟的功能恢復了，故蘇加諾授予了嶽美中先生勳章。

19、諸嘔吐酸，暴注下迫，皆屬於熱

治療用左金丸，就是黃連和吳茱萸兩味藥，配比是6﹕1，凡是反酸的患者都可以用此方加減。暴注下迫為裡急後重，代表方為治療痢疾的芍藥湯。