一例患者如果出现胸痛和心电图ST段抬高，十有八九离不开急性心肌梗死；如果一例患者心电图出现了ST段抬高，却没有任何症状呢？
毫无征兆的ST段抬高
45岁健康女性因“发现心电图异常”就诊，她未诉胸痛、胸闷症状，无高血压、糖尿病、高脂血症等病史，近期无外伤，无药物服用史。入院后测量各项生命体征平稳，血压111/79mmHg。对于这样一位病史如白纸的女性，到底是怎样一份异常的心电图促使她到医院就诊呢？
入院后复查了12导联心电图（见图1），确实符合就诊的需求：心率70次/分，II、III、aVF和V1-V6导联ST段水平型抬高1mm；除此之外，II、III、aVF导联P波均向下，aVR和aVL导联的P波均朝上，提示基础心律为房性逸搏心律，而非窦性心律。
图1 心电图可见广泛导联ST段抬高和P波异常
如此广泛的ST段抬高，难道是急性心肌梗死？进一步完善心脏超声检查后发现，患者左右心室内径、室壁厚度和室壁运动完全正常，左右心房大小也正常，各瓣膜也不存在狭窄或反流。血液检查提示患者电解质水平也在正常范围内。
根据心电图上P波和ST段的异常，最后诊断患者ST段抬高的原因为心房复极波（Ta波）与ST段重叠导致的假性ST段抬高。鉴于患者无任何心血管症状，不需要服用任何药物（包括抗心律失常药物）。2月后再次复查心电图（见图2），患者已恢复正常窦性心律（心室率77次/分），同时之前抬高的ST段已恢复基线水平。
图2 2月后复查心电图已恢复窦性心律，ST段恢复基线水平
什么是Ta波？
心电图是由心脏电活动产生的，心脏的电活动主要发生于心房、心室和特殊的传导系统，包括除极和复极两大过程。具体来说，心房除极产生了P波，心室除极产生了QRS波，心室的复极产生了ST段和T波。各位细心的读者可能会发现，常规心电图中似乎少了心房复极对应的波。没错，它就是Ta波，又称心房T波。
图3 心脏除极和复极过程产生心电图
一直以来，心房的复极在心电图中的地位可以用“微不足道”来形容，因为在大部分心电图上心房复极的过程很少留下痕迹。心房的复极过程和心室截然不同，表现为最早除极的地方先复极，后除极的部位后复极。因此，Ta波的方向和P波正好相反（见图4）。正常窦性心律情况下，Ta波在I、II、aVF、V4-V6导联倒置，在aVR导联直立。心房复极时恰好“强大”的心室也正在除极或复极，因此大部分Ta波被掩盖在QRS波群或者ST段之中（主要位于QRS波群内）。当出现房室传导阻滞时，心室的电活动延迟，PR间期延长，Ta波才显露出来。Ta波在心电图上常表现为一个时限较长的慢波，持续时间在323±56 ms左右，振幅约0.1-0.2mv。
图4 Ta波的方向和P波相反
那些Ta波曾经埋下的坑
1.假性ST段抬高
再来看一个案例：62岁男性，因“静息状态下胸痛2周，加重2天”入院，既往合并高脂血症和早发冠心病家族史，入院心电图提示II、III、aVF导联ST段抬高1mm（见图5）,考虑急性心肌梗死，立即给予双联抗聚（阿司匹林+氯吡格雷）、肝素抗凝和硝酸酯扩冠以及静脉吗啡镇痛治疗，并同时准备冠脉造影检查。用药后患者胸痛症状迅速缓解。
图5 入院后心电图可见房性逸搏心律，II、III、aVF导联ST段抬高1mm
大约10分钟后复查心电图发现，II、III、aVF导联ST段已恢复基线水平（图6）。
图6 恢复窦性心律后II、III、aVF导联ST段恢复基线水平
细看这两份心电图，如上述案例一样，当基础心律为心房逸搏节律，且心房除极起源于心房下部时，P波在II、III和aVF等导联向下，而与P波极性相反的Ta波向上，且起源于心房下部逸搏节律使PR间期缩短，导致Ta波与ST段重叠，心电图表现为假性ST段抬高。恢复窦性心律时，PR间期恢复正常范围，Ta波脱离ST段，假性ST段抬高随之消失。
2.假性ST段压低
有了上文的铺垫，要理解Ta波倒置的ST段压低就不难了。在窦性心律情况下，P波在II、III和aVF等导联向上，而与P波极性相反的Ta波向下。当基础心率增快时，同样会出现PR间期缩短，Ta波与ST段重叠，心电图表现为假性ST段压低。这种情况在平板运动试验中尤为常见，容易造成平板运动试验的假阳性(见图7)。
图7 两位患者在平板运动试验中出现的假性ST段压低
总结
心电图作为临床上最便捷的检查手段，可以提供极为丰富的信息。ST段的抬高和压低常作为急性心肌梗死最常用的诊断标准，但并非所有的ST段改变都代表心肌梗死。脱离ST段本身，从心电图上的其他波形入手，有时候能发现不一样的线索，最重要的是能够让患者免受不必要的有创检查。上述案例阐述了这样一个事实，真真假假的ST段改变，有时候是因为“Ta”。
参考文献：
[1]Tanabe J, Tanabe K. False-positive ST-segment elevation. Eur Heart J Case Rep. 2020; 4(1): 1-2. doi: 10.1093/ehjcr/ytaa018.
[2]Childers R. Atrial repolarization: its impact on electrocardiography. J Electrocardiol. 2011; 44(6): 635-40. doi: 10.1016/j.jelectrocard.2011.07.031.
[3]Srour JF, Hyder O. Catch the Ta wave: a source of ST-segment elevation. Am J Med. 2014; 127(4): 288-90. doi: 10.1016/j.amjmed.2014.01.004.
[4]Slavich G, Tuniz D, Fregolent R, Slavich M. Pseudoischemic ST-segment due to atrial repolarization during exercise test. Review of the literature, diagnostic criteria and personal experience. G Ital Cardiol (Rome). 2006; 7(10): 670-4.
[5]Sapin PM, Blauwet MB, Koch GG, Gettes LS. Exaggerated atrial repolarization waves as a predictor of false positive exercise tests in an unselected population. J Electrocardiol. 1995; 28(4): 313-21.
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