2020年2月上半月，意大利僅發現有3例2019年冠狀病毒病-2019（COVID-19），所有3個病人近期都曾到過中國。2020年2月20日，在意大利北部的倫巴第地區（Lombardy），一名30多歲的男子被診斷出因SARS-CoV-2（嚴重的急性呼吸系統綜合症-冠狀病毒-2）引起的嚴重肺炎病例，該男子沒有在國外接觸史。在14天之內，在周邊地區診斷出許多COVID-19病例，其中包括大量危重病人。根據病例數和疾病的發展時期·可以推斷該病毒從一月開始就一直在人群中傳播著。
在與倫巴第接壤的威尼託（Veneto）同時發現了另一群COVID-19患者。此後，在意大利確診的病例數迅速增加，主要是在意大利北部，但是該國所有地區都有COVID-19的患者報告。意大利目前僅次於中國，是第二大COVID-19病例集中地，並且病死率很高。本位3回顧了意大利在COVID-19方面的經歷，重點是死亡人數。
監視系統和總死亡率
在COVID-19爆發初期，意大利國立衛生研究院（ISS）啟動了一個監視系統，以收集全國所有COVID-19患者的信息。有關COVID-19病例的數據均來自意大利的所有19個地區以及特倫託和博岑兩個自治省（Trento and Bozen）。通過逆轉錄酶-聚合酶鏈反應（RT-PCR）測試確診嚴重急性呼吸系統綜合症冠狀病毒2（SARS-CoV-2）的COVID-19病例。病死率定義為SARS-CoV-2呈陽性檢測的死亡人數除以SARS-CoV-2陽性病例數。根據截至3月17日的數據，意大利人群中已確診COVID-19的人群的總死亡率為7.2％（1625例死亡/ 22，512例病例）。該比率高於其他國家/地區，原因可能與3個因素有關。
病死率和人口年齡
意大利人口特徵與其他國家不同。2019年，約23％的意大利人口年齡在65歲以上。COVID-19對年齡較大的患者更具致命性，因此意大利的年齡分佈可能在一定程度上解釋了意大利與其他國家相比更高的病死率。該表顯示了意大利與中國的特定年齡段的死亡率。
意大利的總病死率（7.2％）大大高於中國（2.3％）。當按年齡組對數據進行分層時，意大利和中國的0-69歲年齡組的死亡率似乎非常相似，但是在70歲以上的人群中，尤其是在80歲以上的人群中，意大利的病死率較高。這種差異很難解釋。這兩個國家的病例分佈有很大不同：年齡在70歲或以上的人佔意大利病例的37.6％，而在中國僅佔11.9％。另外，在意大利，相當多的病例發生在90歲以上的人群中（n = 687），該年齡段的病死率很高（22.7％）；中國未報告90歲或90歲以上人群的數據。此外，世衛組織-中國冠狀病毒病2019年死亡率聯合特派團的報告提供了中國55 ，924個實驗室確診病例中2，114例與COVID-19相關的死亡數據，該報告報告了80歲或以上的患者中的病死率與意大利樣本中的比率相似（中國為21.9％，意大利為20.2％）。
因此，意大利相對於中國的總體年齡分佈可能部分解釋了意大利較高的平均病死率。
與COVID-19相關的死亡的定義
對於意大利高病死率的第二種可能的解釋可能是在意大利如何識別與COVID-19相關的死亡。意大利的病死率統計基於將COVID-19相關的死亡定義為通過RT-PCR測試SARS-CoV-2呈陽性的患者中發生的死亡，而與可能導致死亡的先前已有的疾病無關。選擇此方法是因為目前尚無清晰的COVID-19相關死亡定義標準。
選擇以這種方式定義死於COVID-19的死亡可能導致對病死率的高估。在意大利死亡的355例COVID-19患者的子樣本詳細數據顯示在這些患者中，平均年齡為79.5歲（SD，8.1），其中女性為601（30.0％）。在該樣本中，缺血性心臟病患者117例（30％），糖尿病患者126例（35.5％），活動性癌症患者72例（20.3％），房顫患者87例（24.5％），痴呆患者24例（6.8％）， 34（9.6％）有中風病史。既往疾病的平均數量為2.7（標準差，1.6）。總體而言，只有3名患者（0.8％）沒有疾病，有89名（25.1％）有一種疾病，有91名（25.6％）有2種疾病，有172名（48.5％）有3種或更多基礎疾病。這些合併症的存在可能增加了獨立於COVID-19感染的死亡風險。
到目前為止，現有國際報告中並未明確定義與COVID-19相關的死亡，對於與COVID-19相關的死亡定義，不同的定義可能解釋了不同國家之間病死率的差異。為了更好地瞭解實際死亡原因，ISS正在審查在意大利死亡的所有RT-PCR結果均為陽性的患者的完整醫療記錄。
測試策略
關於特定國家/地區病死率的差異的第三個可能解釋是SARS-CoV-2 RT-PCR測試所使用的策略不同。在最初的廣泛檢測策略中，在流行病的非常早期階段就對感染患者的症狀和無症狀接觸進行了評估，意大利衛生部於2月25日發佈了更嚴格的檢測政策。該建議優先考慮對懷疑患有COVID-19且需要住院的更嚴重臨床症狀的患者進行檢測。對於無症狀的人或症狀輕微的人，測試是有限的。這種測試策略產生了很高的陽性結果比例，即19.3％（陽性病例，截至2020年3月14日，在109， 170中已測試的21 ，157人），並且病死率顯著增加，因為表現較少的患者不再對嚴重的臨床疾病（因此死亡率較低）進行測試（病死率從2月24日的3.1％變為3月17日的7.2％）。這些病死率較低的較輕度病例因此不再計入分母中。
其他國家有不同的測試策略。例如，韓國採取了廣泛測試SARS-CoV-2的策略。這可能導致鑑定出許多症狀較輕或症狀有限的個體，但與意大利相比病死率低得多（1.0％比7.2％），因為許多患有輕度疾病的患者在意大利就不計入分母（但韓國會計入分母）。
結論
總之，目前的數據表明，意大利確診COVID-19感染的老年患者比例很高，而且意大利的老年人口可能部分解釋了國家之間病例和病死率的差異。在意大利，COVID-19死亡主要發生在年齡較大的男性患者中，這些患者也有多種合併症。但是，這些數據是有限的，並且來自意大利記錄的COVID-19病例的第一個月。此外，一些當前被感染的患者可能會在不久的將來死亡，這可能會改變病死率模式。
從研究的角度來看，測試政策的透明度是很必要的，並且在比較COVID-19病例時清楚地報告了用於計算病死率和受影響人群的年齡，性別和臨床合併症的分母和不同國家和地區之間的病死率。最後，由於是新的疫情，因此需要來自多個國家/地區的持續監控，以透明，準確的方式報告患者特徵和檢測政策，以更好地瞭解COVID-19的全球流行病學。
注：死亡率（mortality）指在一段時間內死亡人數佔總人口數的比例，而病死率（fatality）指在一段時間內死亡人數佔所有病例數的比例。
Graziano Onder, MD, PhD1; Giovanni Rezza, MD2; Silvio Brusaferro, MD3
Author Affiliations Article Information
JAMA. Published online March 23, 2020. doi:10.1001/jama.2020.4683
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Corresponding Author: Graziano Onder, MD, PhD, Department of Cardiovascular, Endocrine-Metabolic Diseases and Aging, Istituto Superiore di Sanità, Via Giano della Bella, 34-0161 Roma, Italy ([email protected]).
Published Online: March 23, 2020. doi:10.1001/jama.2020.4683
Conflict of Interest Disclosures: None reported.
Additional Contributions: We thank the following members of the COVID-19 Surveillance Group who were involved in the collection of data used in this report: Xanthi Andrianou, Antonino Bella, Stefania Bellino, Stefano Boros, Marco Canevelli, Maria Rita Castrucci, Alessandra Ciervo, Fortunato D'Ancona, Martina Del Manso, Chiara Donfrancesco, Massimo Fabiani, Antonietta Filia, Cinzia Lo Noce, Alberto Mateo Urdiales, Luigi Palmieri, Patrizio Pezzotti, Ornella Punzo, Valeria Raparelli, Flavia Riccardo, Maria Cristina Rota, Andrea Siddu, Paola Stefanelli, Brigid Unim, Nicola Vanacore.
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