近日，JAMA發佈了一篇專家觀點文章《Case-Fatality Rate and Characteristics of Patients Dying in Relation to COVID-19 in Italy》，從三個方面分析意大利COVID-19病死率高的原因。
原文鏈接：
https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/2763667
2020年2月初期，意大利僅確診了3例COVID-19病例，均有中國旅行史。2月20日，在意大利北部的倫巴第大區，一名30多歲的男性被確診為COVID-19病例，該患者並沒有國外暴露史。隨後14天內，在周邊地區確診了更多COVID-19病例，包括大量危重患者。基於病例數和很多患者已處於疾病晚期的事實，有人猜測病毒自一月份就已在意大利傳播。
與此同時，在與倫巴第接壤的威尼託發現了另一起COVID-19聚集。此後，意大利確診病例數迅速增加，意大利是目前全球COVID-19確診病例數第二大國家。
在COVID-19疫情爆發之初，意大利國立衛生研究院（ISS）就啟動了監控系統，用來收集全國所有COVID-19患者的信息。通過RT-PCR檢測SARS-CoV-2感染。病死率定義為SARS-CoV-2感染後死亡人數除以總的SARS-CoV-2感染病例數。截至3月17日的數據顯示，意大利COVID-19確診人群的總病死率為7.2％（1625/ 22512），該率明顯高於其他國家或地區，可能與3個因素有關。
意大利人口老齡化
意大利的人口特徵與其他國家有所不同。2019年，
約23％的意大利人年齡≥65歲。年齡大的患者感染COVID-19後死亡風險更高，因此，意大利人群的年齡分佈可能在一定程度上解釋意大利病死率高的原因。下表顯示了意大利對比中國不同年齡段的病死率。表. 意大利和中國不同年齡組人群的病死率
從表中可以看到，意大利的總病死率（7.2％）遠高於中國（2.3％）。當按年齡組分層時，中國和意大利0-69歲年齡組的死亡率看起來非常相近，但是在70歲以上的人群中，尤其是在80歲以上的人群中，意大利的病死率更高。不過，2月16日發佈的《中國-WHO新型冠狀病毒肺炎（COVID-19）聯合考察報告》中提供了中國55 924例實驗室確診的COVID-19病例中2114例死亡病例的數據，報告顯示，≥80歲患者的病死率與意大利樣本中的病死率相似（中國：21.9％ vs意大利：20.2％）。
意大利和中國的病例年齡分佈差異很大：意大利確診病例中，70歲以上佔37.6％，而在中國僅佔11.9％。另外，在意大利，還有相當多的病例為≥90歲的人群（n = 687），該年齡段的死亡率很高（22.7％）；中國未報告有≥90歲人群的數據。
總體而言，意大利的整體年齡分佈比中國更加偏老齡化，可能部分解釋意大利平均病死率更高的原因。
COVID-19死亡的定義
意大利COVID-19病死率高的第二種可能解釋為意大利對COVID-19相關死亡的定義。意大利的病死率統計是統一將SARS-CoV-2陽性患者發生的死亡都納入死亡病例，不管患者是否患有可能造成死亡的基礎疾病。選擇此定義是因為目前尚無統一的COVID-19死亡的標準定義。
選擇以這種方式定義COVID-19的死亡就可能高估病死率。對在意大利死亡的COVID-19亞組患者人群（355例）進行分析發現，這些患者的平均年齡為79.5歲（SD 8.1）。在該樣本中，許多患者有基礎疾病，117例（33％）患有缺血性心臟病，126例（35.5％）患有糖尿病，72例（20.3％）患有癌症，87例（24.5％）患有房顫，24例（6.8％）患有痴呆，34例（9.6％）有卒中史。基礎疾病的平均數達2.7（SD 1.6）。
總體而言，只有3名患者（0.8％）沒有基礎疾病，89名（25.1％）有一種基礎疾病，91名（25.6％）有2種基礎疾病，172名（48.5％）有≥3種基礎疾病。這些疾病的存在可能增加了COVID-19感染後的死亡風險。
迄今為止，尚未在國際報告中明確定義COVID-19相關死亡，不同的定義可能解釋不同國家之間病死率的差異。為了更好地瞭解實際死亡原因，ISS正在審查意大利所有RT-PCR檢測陽性的死亡患者的完整病歷。
檢測策略
第三個可能的解釋為RT-PCR檢測策略的變化。在疫情早期時，意大利採取廣泛檢測的策略，無論患者有無症狀。但意大利衛生部於2月25日發佈了更嚴格的檢測政策 ，建議優先檢測臨床症狀更嚴重的疑似COVID-19患者和需要住院的患者。對於無症狀的人或症狀輕微的人進行有限檢測。
這種檢測策略導致陽性結果比例攀升（截至2020年3月14日，陽性患者比例為19.3％，21 157/109 170），且病死率顯著增加，因為病情不太嚴重（以及病死率較低）的患者可能沒有進行檢測，未進入分母當中，病死率從2月24日的3.1％上升為3月17日的7.2％。
其他國家的檢測策略也不盡相同。例如，韓國採取了廣泛的檢測策略，這可能會發現許多症狀較輕的人群，與意大利相比病死率就會低得多（1.0％ vs. 7.2％）。
總結
目前的數據表明，意大利COVID-19確診患者中，老年人佔比很高，意大利人口的老齡化可能部分解釋病死率的差異。在意大利，COVID-19死亡主要發生在年齡較大的男性患者中，這些患者也同時伴有多種基礎疾病。
不過，目前的這些數據都還有一定的侷限性，因為這些僅為意大利記錄COVID-19病例的第一個月。此外，一些當前被感染的患者可能會在不久的將來死亡，這可能也會改變死亡率情況。
從研究的角度來看，以上比較突出了公開檢測政策的必要性，這樣可以在比較不同國家和地區COVID-19病例和病死率時，清晰瞭解病死率的分母和感染人群的年齡、性別和基礎疾病。由於是新發生的疫情，因此需要來自多個國家的持續監測數據，以透明、準確的方式報告患者特徵和檢測政策，以更好地瞭解COVID-19的全球流行特徵。
參考文獻：
JAMA. Published online March 23, 2020.
doi:10.1001/jama.2020.4683
關注醫咖會，及時獲取最新重磅研究
閱讀更多 醫咖會 的文章
