神經調控可以“替代”部分手術 讓更多頑固性癲癇患者得到治療機會 尤其適合兒童患者
中國目前約有900萬左右的癲癇患者，且每年新增40萬左右，其中有30%以上的頑固性癲癇患者，需要進行外科手術治療。
而目前中國癲癇手術量全年極限最高不超過1萬例，但中國需要外科治療的癲癇患者約有120萬–180萬，是一個龐大的治療缺口，這些病人如何獲得有效的治療？
以VNS（迷走神經刺激）為代表的神經調控技術，恰恰可以滿足手術“產能”的不足，以相對簡便快捷的治療方式，讓更多癲癇患者得到治療機會。這個龐大的藥物難治性癲癇（頑固性癲癇）患者中，至少有50%適合VNS治療。
雖然其還不能像切除性手術那樣對多數癲癇病人實現治癒，但其治療效果已經得到公認，而且其優勢也很明顯：不需要像手術那樣開顱、簡便快捷、並能夠對癲癇發作有效控制。
北京天壇醫院功能神經外科主任張建國率先在國內開展並與清華大學聯合研發國產技術設備。其中國產VNS設備已經於2016，年6月正式上市，國產設備上市後從而極大降低醫療費用，減輕了患者負擔。
現在迷走神經刺激（VNS）主要刺激迷走神經，上傳到大腦孤束核，孤束核投射的範圍不像Papez環路那麼明確，它可能會投射到邊緣系統、額葉底面和丘腦等區域，也有一個廣泛的聯繫，包括大腦皮層等等。
總的來說，神經調控的機制還不是特別的清楚。
這種療法都能夠應用到癲癇的治療上嗎？
美國有一個比較著名的SANTE研究（多中心隨機雙盲對照研究／Stimulation of the Anterior nuclei of thalamus for epilepsy ），這個研究是由美國發起的，17家中心110個病人入選，有一年隨訪和五年隨訪，研究結果發表在神經病學雜誌，有68%的病人發作減少50%以上，19%達到無發作，總體來說療效還不錯，優於VNS的治療效果。
VNS在有效的基礎上比較安全、簡便、病人易於接受，因為可以不開顱或者不鑽孔創傷小，刺激30秒，休息4分半，5分鐘是一個週期，相對來說還比較省電。
VNS是長期的，需要植入人體的。VNS是在頸部切開一個小口，暴露出頸動脈鞘，找到迷走神經，然後把電極纏到神經上。電極下面是固定的，有正極和負極，單向向上傳導。另外我們在胸部鎖骨下皮下做一個囊袋，埋藏刺激器，這個和DBS是一樣的。這個手術的過程只需要一個小時左右就完成了。不熟練的話，兩個小時也做完了。
癲癇的治療方法我們可以梳理一下，有這樣幾種，第一個是切除性手術，第二是阻斷癲癇傳導通路的手術，第三個是破壞性即毀損手術，第四個就是神經調控手術，包括剛才我們說到的VNS。
具體來說，姑息性手術包括阻斷癲癇傳播通路，像胼胝體切開，像軟膜下橫切。切除性手術就像前顳葉切除，腦葉切除、病灶切除，半球切除等。毀損手術包括立體定向電極引導下小病灶的毀損，這也算射頻，只不過更有針對性。
癲癇中可能有30%是藥物無效，需要手術的，在這30%中，適應症是如何選擇的呢，哪種適合手術，哪種適合神經調控？
在癲癇中藥物難治性癲癇應該是36%左右，這是權威的數字，來自新英格蘭雜誌上的一篇文章。
一般情況下用第一種藥物，會有43%的病人發作得到控制，用第二種藥物是17%左右，再用第三種藥也只有1%，即使聯合用藥，也不過3%。總之，藥物治療有效的比例，加在一起是60%多，剩下就是頑固性癲癇。
這些頑固性癲癇病人如果用藥效果不好，可以考慮外科介入，至於用哪種辦法，還是因人而異，個性化治療。
根據統計學和循證醫學的證據，頑固性癲癇的病人可以考慮外科手術，其中一半的病人能夠通過外科手術取得比較理想的治療效果，比如癲癇不發作或發作很少。這裡麵包括切除性手術和姑息性手術等等。其餘的病人可以考慮用神經調控來治療，以VNS為主的治療。
能夠適合切除性手術的病人，其實，其中也有一部分病人可以考慮做VNS。在英國，癲癇手術病人中VNS佔49%，兒童佔53%。
當然，這些也不是一成不變的，比如有些病人可以做胼胝體切開。但是這裡面有一些效果不好的，又可以做VNS，VNS療效差的病人，也有可能做其他手術，這兩方面有重疊和交叉。
做完VNS的病人也可以做手術嗎？
國外有一些病人，比如說病情很複雜，即使有可能做切除性手術，但手術難度很大，致癇灶定位複雜，病人可以先選擇做VNS，做完了如果效果很好就不做切除性手術了。如果效果不好，再選擇風險比較大的切除性手術治療，當然這裡多數需要進行立體腦電圖（SEEG）進行致癇灶定位。
如果病人經濟條件有限，就可能要好好衡量一下了，如果做VNS效果不好，就沒有錢去做切除性手術了。
實際上這對醫生來說也是個挑戰，很多病人讓醫生來做決定，有時候醫生也難以抉擇。需要反覆和病人溝通，還要了解病人的心理。如果病人對療效特別看重，就是要追求根治，那就要考慮切除性手術。
假如說病人不願意承擔手術風險，那麼醫生也很難抉擇。也只能給個建議，讓病人自己來選擇。這是面臨的現實情況。
醫生和患者考慮手術和VNS的因素中，哪個權重更高一些？
大多數癲癇病人是選擇切除性手術的，因為手術有根治的可能，甚至有些病人一年只發作一、兩次，也想做開顱手術，心理壓力就特別大，就想要根治。這我們也夠理解，因為病人會考慮結婚生子，家人和周圍人的看法等等。南方很多地方甚至認為，得了癲癇病都很難見人。當然其中也個別情況，甚至有這樣的病人，醫生說做切除性手術效果會很好，能夠得到根治機會。但是病人就是不選，理由就是怕開顱，所以就要選擇VNS。
比如說我之前看了一個病人，是個女孩，發作也不是特別多，但是他父親隱瞞了，結果結完婚之後，對方竟然把這個姑娘送回孃家來。婆家一看你有癲癇發作，難以接受，他們會考慮很多問題。
但是實際上，正常人生孩子的致畸率是1-2%，癲癇患者在吃藥狀態下的致畸率3-4%，只增加了1-2個百分點，區別不是很大。但是患者不是這樣認為，覺得風險還是很大，所以說心理因素也很重要，更重要的是醫生要和病人講清這個道理。
但是現實的情況是，如果一年只發作過幾次，特別是核磁陰性的，無法確定致癇病灶的，很難做切除性手術。
我們要做腦電抓發作期癲癇波，要監測發作，如果一年只發作十次八次，那很難抓到。抓到了還不一定能夠保證定位到這個部位。包括立體腦電技術SEEG，把電極植入後要天天監測，國外監測時間長的也有，長時間的，兩個月三個月都有，但是中國床位緊張，恐怕很難做到，病人也無法堅持。
如果患者只是兩三個月發作一次，還要追求根治，怎麼辦？雖然技術進步了，我們慢慢感覺核磁陰性PET陽性的也可以做手術，效果也很好，但是確實有一些病人不適合做手術，那麼這些病人怎麼辦？
這一類的患者，我們建議做VNS，可以退而求其次，儀器安上之後，大多數病人癲癇發作次數可能會減少，也有可能會減少用藥。
現在，我們要強調的是，這些病人要求不能說不合理，但其實疾病本身對自身傷害並不大，不太影響生活質量。只要按時吃藥，很少發作，還能夠迴歸社會。
有些新的觀念需要建立，一年發作幾次，只要平時注意一些，別勞累別熬夜別喝酒，或者晚上發作，或者吃藥後就不發作，或者發作很少，是不影響生活的。工作上可以安排不是風險很大的。
除了適當改變根治觀念之外，還有哪些新觀念需要建立？
我們強調的是兒童和嬰幼兒，這一類癲癇患者的VNS治療效果確實很好。實際上難治性癲癇這個概念中，有些不是用藥變成的難治性癲癇，而是出生就是難治性癲癇。原來有個詞叫小兒災難性癲癇，無論怎麼用藥，或幾種藥都沒有用。
其中一些類型的兒童癲癇用VNS的治療效果特別好，對這一類兒童患者，VNS治療而且會改善兒童認知功能。
VNS早期治療小兒癲癇的價值是，如果不選擇VNS治療，而用大量的藥物或者多種藥物，除了藥物本身有損害，關鍵是也控制不了發作。那麼在兒童三、五歲大腦發育期的時候，如果控制不了癲癇發作的話，就會對智力有很大損害。即使成人之後有根治的方法，智力也不會改善。
兒童患者選擇手術的可能性比較少了吧？
這些所謂災難性癲癇，多數無法應用手術切除，全腦放電，高度失律，致癲灶無法定位，那麼這個時候做VNS是最理想的。
如果適合VNS手術的兒童癲癇類型，這時我們也不建議長期大量用藥，如果用了一段藥效果不好，那就趕快做手術，有很多類型效果很好，比如說LGS，這種類型的癲癇手術效果就特別好。
藥物無效的難治性癲癇中，適合做神經調控的有至少有一半。
未來這一半人群中，選擇神經調控的人群和比例會不會越來越多？咱們國家神經調控和國際上相比，治療缺口還是非常大的，還有很大的發展空間。
從外科醫生來講，追求通過手術根治肯定是無可厚非的，這也是標誌著醫學發展的一個水平。但是在未來，是否切除性手術就是最理想的，或者是最終極的呢？因為有時癲癇灶不是那麼簡單的某一點，而是一個癲癇網絡，所以個別病人術後多年還有可能復發，還要經過開顱手術，所以說切除性手術不一定是最好的。
如果說真有一種方法，更安全，更有效，更微創，這是我們最終追求的方向。
能夠有機會根治卻不給患者以根治性手術治療選擇，是否符合醫學倫理？現有的追求根治，是理解患者的要求，所以外科醫生來講，每個病人都經過一個正規的詳細的術前評估，最終取得根治，這對於每個病人來說是符合醫學倫理的，這也是我們追求的目標。但是中國的現況是，根據中國抗癲癇協會統計的結果看，中國每年的癲癇外科手術只有5000多例，即使多說一些，也遠遠不到10000例，但是和我們幾百萬的患者和每年新發40萬患者來說，有著巨大的缺口。正規的癲癇中心，病人做一個規範的術前評估，非常費時費力，包括第二階段有創的檢查，而VNS治療簡便易行。或者可以這麼說，對於整個中國的癲癇病人而言，我們做不到全部病人的術前評估，因為只能是個別病人做，所以對整體來說又是不符合醫學倫理的。就是說我們對一個病人可以做的很好，符合醫學倫理，但是讓其他所大多數病人去等待和排隊，或者不告訴他有更簡便易行可以馬上做的治療手段，其中多數病人還要忍受發作的痛苦，這樣來看就是不符合醫學倫理的。但VNS就比較簡便，一些基層醫院都可以做，雖然也需要一些術前評估，不是隨隨便便就可以做，但相對手術術前評估要簡單的多。明確是難治性癲癇，而且結構沒有改變，就可以做VNS。
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