“剛從病房出來，最近每天上午都在查房。”3月26日中午，還在武漢援鄂一線的中國醫學科學院北京協和醫院感染內科主任李太生教授向記者介紹最近的工作。
為什麼重症患者手指腳趾會出現紫紺現象、如何避免細胞因子風暴、如何把更多的重症患者從危險邊緣拉回來……面對新冠病毒，李太生教授發現並解決了不少新問題。
這位多年站在傳染病診療一線的“老革命”，長期致力於艾滋病診療、17年前曾抗擊非典。此次疫情來襲，李太生義無反顧地要求去武漢：“面對新發傳染病，臨床醫生不在一線，是一種遺憾。”
從黑腳丫找到發病機制
“每天進病房，那是必須的”
2月7日，北京協和醫院第二批醫療隊142人飛抵武漢，李太生是其中一員，與先期到達的第一批醫療隊會師，整建制獨立接管武漢同濟醫院中法新城院區ICU。
32張病床用上了28臺呼吸機，包括ECMO等。這是李太生剛到武漢時看到的情形，也是救治重症患者最艱難的一段時期。
“患者伴有感染性休克、腎衰等。從插管到死亡，平均時間5天。”李太生看到有患者情況很快惡化、死亡，“很難過，同時也看到，這個病的確會引起不少怪異的改變。”
李太生髮現並指出一個重要問題：大部分患者四肢都比較涼，且70%左右的患者手指、腳趾末端出現了不同程度的紫紺，類似乾性壞死的黑點。“這是局部缺血的表現，但這些患者呼吸系統維持穩定，血壓、尿量各種指標都很好，肯定不是休克引起的，到底為什麼？”
2月17日，李太生和一線工作的內科醫生髮現，有位患者出現了“黑腳丫”。他們一起與協和醫院後方的血液科權威專家趙永強教授探討，並推測出發病機制：這種新的病毒感染會引起炎症，而且會引發血液高凝狀態，並進一步激發炎症。如果不及時干預，有可能很快進展為彌散性血管內凝血，加重呼吸衰竭，甚至心臟衰竭、休克死亡。
“所以，高凝狀態是發病的關鍵環節之一，應儘早實行抗凝治療，在病房綜合實際情況我們給予了低分子肝素。”李太生提出。
2月18日起，他們嘗試給予這位“黑腳丫”患者低分子肝素的抗凝治療，患者的肢端缺血得到了控制。“後來，這位腳黑丫病人居然好轉了。”李太生聲音裡透著喜悅，“所以，抗凝治療應加入基本治療方案，低分子肝素這個藥物價格便宜、易於監測，安全性也有保障。需在早期關注凝血狀態、CRP和淋巴細胞計數，必要時給予低分子肝素。”
這一方案應用於重症患者治療，效果明顯。
“在武漢，每天處於緊張而又亢奮的狀態。我和師弟都五十多歲了，我們每天都進病房，看患者狀況，查體、看指標，發現新問題，再結合經驗去解決，防微杜漸。”李太生說的這位師弟，是北京協和醫療隊的劉正印教授。他們還要給隊員們示範取咽拭子。
“因為我們這次來了很多年輕醫生，好多是90後，讓他們看到主任、專家都沒躲在後面，會更有勇氣。當然，採標時醫生接觸到病毒的風險最大，我們是老手了，要教年輕醫生安全操作的技巧，保護好自己。”李太生說。
事實上，2月6日，在北京協和醫院第二批援鄂名單上，沒有56歲李太生的名字。按照醫院規定：55歲及以下的職工才能申請上前線。“我這個老革命有經驗，我必須在。”李太生馬上向醫院黨委書記張抒揚請纓，“我們科有5個人在前線，萬一同事有風險，我會內疚一輩子。”
保持警醒，早做預判
“重症救治要搶在病情變化前動手”
從1月中旬得知新冠肺炎這一新發傳染病，李太生就帶著團隊緊急開工。“要趕快做準備，從協和過去的經驗中找答案。我們查閱文獻，推測可能會用到的治療藥物，比如洛匹那韋利托那韋片、利巴韋林等。遇到以前知識解決不了的問題，大家就在一起討論。”
1月25日，李太生帶領感染內科、呼吸與危重症醫學科、重症醫學科、內科ICU、急診科、檢驗科、放射科、藥劑科、麻醉科及手術室等近30位專家，討論形成了《北京協和醫院新型冠狀病毒感染的肺炎診療建議方案》。方案提出，加強醫務人員防護培訓、強化早期篩查、規範重症治療等觀點，受到業界高度評價。
李太生因此代表醫院參加了國務院疫情防控工作多部委協調會議並作為專家發言：在尚無有效抗病毒藥物情況下，可考慮應用免疫球蛋白以及康復期病人血漿治療的方法。
李太生認為：“這是一種感染綜合徵，治療時要警惕出現病毒誘發的炎症狀態給機體帶來的二次傷害，導致器官嚴重損傷、功能衰竭，甚至死亡。”
結合既往處理各種病毒感染性疾病的經驗，李太生把目光鎖定在大劑量人免疫球蛋白上，這個辦法可提高患者自身免疫力，降低細胞因子風暴出現的風險。2008年，李太生赴安微阜陽參與手足口病研究的時候，也曾用大劑量免疫球蛋白成功救治了重症患兒。
到了武漢，這一方案挽救了不少重症患者。一位73歲的患者給李太生留下了深刻的印象。“他2月1號起病，7號就氣管插管，8號我們緊急給他用了足量的免疫球蛋白，按每天、每公斤體重0.25g～0.5g的用量計算，老先生60多公斤，每天用30g，連用6天以後，他的所有指標改善了，轉到了普通病房後，恢復得非常好。”李太生表示欣慰。
後來，李太生把這個辦法推廣至武漢大學中南醫院和武漢市金銀潭醫院，二十多位重症患者使用這個方案基本恢復。
“這個辦法一定要在早期使用，太晚就沒有太好效果了。”李太生強調，危重患者病情瞬息萬變，甚至出現好轉也有可能急轉直下。“要儘早預判，主動出擊，減少重症患者轉成危重症的發生率。”
在國家版診療指南的基礎上，李太生還增加了兩條與患者免疫狀態相關的檢測，包括CD4及CD8 T細胞計數和炎症指標變化。這些都是重要的預警指標。“淋巴細胞計數下降，預示著患者可能要危重症化，這項檢查鄉鎮衛生院就可以做。對於炎症指標，如C反應蛋白（CRP）或白介素-6等也要進行檢測。”李太生說。
這些寶貴經驗都寫進了北京協和醫院的診療建議方案。李太生帶領團隊將方案翻譯成英文版，3月14日正式發表在《Emerging Microbes & Infections》雜誌上，與世界分享中國醫生的經驗和智慧。
人文關懷是一劑良藥
前後方多學科團隊遠程攜手
此次抗疫，北京協和醫院相繼派出4批國家支援湖北醫療隊共計186名隊員，接管武漢同濟醫院中法新城院區重症病房。截至3月28日，已經有多位患者轉入普通病房，他們都曾經接受了氣管插管，最後又成功拔管。56歲的老朱就是第21位。
老朱曾做過腦瘤切除手術，有嚴重的高血壓，感染新冠病毒後病情惡化，無法正常呼吸。從2月16日插管到3月1日拔管，老朱在死亡線上徘徊了20多天，醫生的鼓勵給了他動力。李太生每次對老朱說加油，老朱就點點頭。
“即便是患者插管了，也有意識狀態，這時候就更需要安慰和鼓勵病人。一定要堅持，一定能活過來的，安慰和鼓勵也是非常重要的治療措施。”李太生說，“你可以想象，如果自己全身插滿管子，身邊是一堆陌生的、穿得跟太空人一樣的醫生和護士，你會不會感到害怕？所以，這個時候特別要鼓勵病人，配合醫生來努力，哪怕只是點點頭，這非常重要。”
3月9日，老朱成功脫機拔管，轉至普通病房。李太生對老朱說：“這主要靠你自己的信念，謝謝你，感謝你讓我們在這裡的辛苦得到了回報。”
“老朱50多歲，肯定是一家之主。他要是出現意外，一家子就完了。我們一定要把他搶救過來。”在李太生看來，患者救治一定是“全人”的綜合治療，“氧療、抗病毒治療、預防性抗生素、營養支持、必要時氣管插管等，都是技術手段，同時要特別強調人文關懷、心理安慰。比如，患者無法咳痰，要給他拍背、翻身、吸痰，這需要患者跟我們一起努力。”
“面對疑難病例的辨識、搶救，一定要多學科合作。不僅是交班彙報、三級查房、床旁指導，還有高效的遠程會診。”李太生還介紹，2月19日、2月23日、2月28日、3月3日、3月12日，北京協和醫院先後五次開展高級別多點多學科遠程會診，大後方由趙玉沛院長親自領銜，前方由張抒揚書記坐鎮，就新冠肺炎患者抗凝問題、炎症風暴、激素使用等展開討論。此外，院領導要求後方多學科專家團隊針對前方提出的臨床問題及時研究討論，第一時間提供合理的治療策略，指導科學精準施治。
審核：陳會揚 曹政 閆龑
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