—— 梁宝松/文
单刀直入弄清诊断
时令已经接近清明，早已是春暖花开，本应该是悠闲品茗明前信阳毛尖茶的时候，难道是新冠肺炎作怪，连老天爷也闹起了小孩脾气，这断崖式下降的气温，仿佛又让我们回到了冬季，坐在诊室，穿着毛衣，我还是一阵阵发冷。
真的是倒春寒，冻断筋的感觉。
可是，这倒春寒的天气，却没有挡住疫情控制之后人们看诊的热情，尽管提前开诊，一天看了62位患者，比起来没有疫情的时候这工作量不算大，可是，搁在有疫情的时候，需要详细询问每一个人的流行病学病史，还需要在每个患者的现病史认真记录，并且在每个患者就诊结束，还需要和下一个患者有适当的间隔，所以，这工作量也就不轻松了！
就在半晌午的时候，一位64岁，体格健壮的男患者由他的儿子，还有我们医院的一位同事陪同着走进了我的诊室，坐下来之后，我首先完成了有关新冠肺炎排查的工作，接着询问：“你是哪里不舒服？多长时间了？”
患者指着自己肚脐上方对我说：“我胃痛有半年多了，”
“这疼痛有没有什么原因、诱因？疼的能不能忍住？厉害不？有没有往别的地方窜着痛？有没有反酸嗳气？有没有恶心呕吐？有没有腹泻，大便有没有带血？”
“没有什么原因诱因，没有反酸嗳气，就是隐隐的痛，不厉害，能忍住，有后背痛，没有恶心呕吐，没有拉肚子，没有便血，”
“后背疼痛怎么样疼痛更厉害？是躺下厉害？还是坐起来厉害？”
“不能躺，躺下厉害，起来会轻一些。”
“有没有在别的医院看过？做过胃镜吗？”
“看过，做过胃镜，说是胃炎，吃了药效果不好，你看是不是再做做胃镜？我怕家里查的不准。”
经过思考，我直接给患者开了64排螺旋CT上腹部检查，同时做了血检CA199和CEA，看到我这样开单子，我们那个不是医生的同行，因为经常带患者找我看诊，似乎明白了些什么。
到了下午，同事陪着患者的儿子回来了，螺旋CT报告，在胰腺尾部发现了占位性病变，而且肝脏也有一些异常密度影，有可能是转移病灶，血检199不正常，这几乎可以诊断就是胰腺癌。和患者的儿子详细交代了注意事项后，我建议他尽快办好转诊带老人过来住院治疗。
送走了他们，今天跟随我学习看诊的规培生何艳慧问我：“梁老师，今天这个病人看起来挺不错的身体，疼得也不厉害，您怎么就一眼看出了患者的疾病？单刀直入，直接做出了诊断？”
“这个有巧也无巧，临床看诊，必须按照套路进行，就拿这个患者来说吧，核心症状是腹痛，我提出来了腹痛看诊的九问九思：九问就是问诊九条：1.原因诱因；2.部位；3.性质；4.程度；5.发生时间；6.持续时间；7.放射；8.伴随状况和9.缓解方法。九思即逻辑思维的九条：1.局部脏器的疾病；2.临近脏器的疾病；3.远处脏器的放射痛；4.皮肤和全身病；5.主动脉夹层和少见病；6.伴发热优先考虑外科病；7.急性发作优先考虑外科病；8.先考虑器质性疾病再考虑功能性疾病；9.先一元论再多元论。尽管今天很忙，可是，这个患者的腹痛症状，我问够了九条，特别是躺下重，坐起来轻的特点，这很重要，胰腺癌，尤其是胰腺体尾部癌，容易侵犯腹膜后神经丛，躺下就会疼痛加重！再则，当患者治疗效果不好的时候，根据诊断学经典，首先考虑诊断错了，这个患者按照胃病治疗效果不好，是不是应该考虑其他疾病呢？”
“哦，原来您这一招一式，都是满满的套路呀，这个正是我们欠缺的，我以后可以跟着您继续学习吗？”
“只要是不怕苦不怕累，欢迎跟着我学习！”
这个案例大家看懂了吗？没有哪个医生有多神，所谓的单刀直入做出的诊断只不过是他们善于总结经验，经历了更多的患者罢了！（本号总顾问梁宝松教授，1984年毕业于河南医科大学本科，河南省人民医院消化内科主任医师 教授）
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