小蕾醫生每週四出風溼免疫科專家門診，經常有腰痛的患者，患者王女士就是其中一個。
炎性腰痛
簡要病史：王某，女，29歲，未婚，反覆腰痛一年餘，無外傷史，曾查風溼四項：RF(-)，CRP：5.8mg/L。腰椎平片未見明顯異常。曾對症口服止痛藥物，症狀好轉，近二個月反覆腰痛，晨起明顯，周身乏力，偶有臀部疼、右膝關節疼痛、雙足跟痛。
根據上面的簡要病史，小蕾醫生展開了問診和查體：
問：除了腰痛還有其他關節的疼痛嗎？怎麼個疼法？疼多長時間？除了關節疼痛，還有別的症狀嗎？
答：除了腰痛，有時還有臀部疼，右側膝蓋疼、有時還有雙側足跟疼。腰部硬硬的疼，有時候晚上疼，早晨起來也疼，活動半小時後能緩解。最近總感覺乏力，有點瘦了，眼睛總紅，無發熱、無皮疹、無脫髮，無口腔潰瘍。
從這些信息中，小蕾醫生初步對疾病有了一個判斷，高度懷疑強直性脊柱炎。
強直性脊柱炎（AS）的症狀
鑑別診斷：
與類風溼性關節炎（RA）鑑別：
類風溼性關節炎（RA）
AS男性多發，RA女性多發；
AS無例外地有骶髂關節受累，RA無；
AS為全脊柱自下而上地受累，RA脊柱無受累，只侵犯頸椎；
AS的外周關節病變為少數，非對稱性，且以下肢大關節為主，RA為多關節性，對稱性，四肢大小關節均可受累；
AS的血清類風溼因子（RF）一般陰性（不高於正常人群的陽性率），RA的類風溼因子陽性率為60%~90%；
AS以HLA-B27陽性居多，RA以HLA-DR4陽性。
與腰椎間盤突出鑑別：
腰椎間盤突出
腰椎間盤突出：腰痛，坐骨神經痛、下肢麻木、馬尾綜合徵等症狀；活動時加重，靜息時緩解；影像學檢查，可以看到明確的間盤突出的形態及其與硬膜囊、神經根等周圍組織的明確關係。化驗室檢查一般無特殊異常。
但不容忽視的是，還有許多疾病，如腰肌勞損、利裝機綜合徵、脊柱結核、脊柱腫瘤、髂骨緻密性骨炎等相鑑別。
有了診斷方向了，接下來進行體格檢查：
體格檢查
- 脊柱和胸廓關節病變檢查：
（1）枕牆試驗：正常人在立正姿勢雙足跟緊貼牆根時，後枕部應貼近牆壁而無間隙。而頸僵直和（或）胸椎段畸形後凸者該間隙增大至幾釐米以上，致使枕部不能貼壁。
（2）指地距試驗：立位，雙膝關節伸直位，雙足併攏，身體儘量做屈曲（彎腰）的動作，測量指尖到地面的距離。正常人經過數次嘗試後通常手指可觸及地面，AS患者因腰椎活動受限指地距>0.
（3）胸廓擴展試驗：在第4肋間隙水平測量深吸氣和深呼氣時胸廓擴展範圍，兩者之差的正常值>=2.5cm，而有肋骨和脊椎廣泛受累者則使胸廓擴張減少。
- 骶髂關節病變檢查
（1）Schober試驗：在雙髂後上棘的中點與其上10cm處一點相連做一垂線，測量前屈時兩點的延伸距離，正常人可達5cm以上，脊柱受累者則增加距離少於4cm。
（2）骨盆擠壓試驗：患者仰臥位，醫者兩手分別於髂骨翼兩側同時向中線擠壓骨盆，如發生疼痛，即為陽性，提示骨盆有骨折或骶髂關節有病變。
（3）Patrick試驗：患者仰臥，一側膝屈曲並將足跟放置到對側伸直的膝上。檢查者用一隻手下壓屈曲的膝，並用另一隻手壓對側骨盆，可引出對側骶髂關節疼痛，則為陽性。
經查體患者王女士，指地距試驗、骨盆擠壓試驗、Patrick試驗陽性。
此患者，下一步是進一步化驗室檢查和完善影像學檢查。
- 實驗室檢查：
紅細胞沉降率和C反應蛋白：活動期可見紅細胞沉降率增快，C反應蛋白數量增高，對判斷病情活動和評估治療效果有重要意義。
HLA-B27檢測：AS患者HLA-B27陽性率達90%左右，HLA-B27陽性只能提示診斷本病的可能性將大大增加，陰性也不能排除AS的可能。
自身免疫抗體譜：排除其他免疫系統性疾病可能。
其他：檢查肝功、腎功、細胞因子、骨代謝指標等，對評估病情和治療有指導意義。
- 影像學檢查：AS影像學主要診斷依靠骶髂關節的影像學診斷
AS骶髂關節和腰椎MRI
X線檢查：是AS檢查的最常用診斷方法，操作簡單且成本低。骶髂關節的X表現為骶髂關節面模糊，邊緣不規則，隨著病情的發展，後期表現為關節間隙變窄、消失甚至融合。
CT檢查：具有分辨率高的特點，能更好地觀察骶髂關節病變，並可以克服X線重疊的缺陷，提高早期診斷效果。
MRI檢查：對早期骶髂關節炎和急性活動期炎症具有較高的敏感性，從而能夠有效的提高診斷的準確性。
患者王女士的化驗室檢查和影像學檢查：
RF:（—）；ESR:30mm/h；CRP:16.6mg/L；HLA-B27:（+）；補體C4升高，肝腎功檢測未見明顯異常。自身免疫抗體譜未見明顯異常。
骶髂MRI示：骶髂關節間隙略變窄，關節面下骨質囊狀改變。
結合患者症狀、體徵及輔助檢查，可明確診斷為強直性脊柱炎。
患者提問：
（1）醫生我是怎麼得這個病的？
AS的病因
目前尚沒有明確答案，不過大量研究發現遺傳、感染、免疫、環境等因素與本病有關。
（2）與感染有關，那這個病傳染嗎？一定遺傳嗎？
AS有遺傳傾向，但不一定會遺傳。HLA-B27陽性者或AS家族史患AS的危險性高。研究提示一些腸道細菌及腸道炎症參與本病的發生。感染這些細菌時可能誘發本病。
（3）強直性脊柱炎除了腰痛，別的臟器還能有改變嗎？
不容忽視的其他臟器受累
AS的全身表現輕微，少數重症患者有發熱、疲倦、消瘦、貧血或其他器官受累。可侵犯全身多個系統，包括心、肺、眼、耳及神經系統，AS可併發IgA腎病和澱粉樣變性，併發慢性前列腺炎等。
1，心臟表現：AS心血管受累特點是侵犯主動脈和主動脈瓣，引起上行性主動脈炎、主動脈瓣膜下纖維化、主動脈瓣關閉不全等，累及心臟傳導系統，可引起房室傳導阻滯。
2，肺部表現：多發生在病程20年以上者，主要表現有胸廓活動明顯變小，肺尖纖維化，囊性變、甚至空洞形成。
3，眼部表現：以急性前葡萄球膜炎和急性虹膜炎多見，也可發生急性結膜炎。臨床表現為不同程度的眼球疼痛、充血、畏光、流淚或伴視力下降。
4，神經系統表現：AS後期可侵犯馬尾，發生馬尾綜合徵，導致下肢或臀部神經根型疼痛，骶神經分佈區感覺喪失，跟腱反射減弱及膀胱和直腸等運動功能障礙。
5，腎臟表現：IgA腎病和澱粉樣變性和非甾體類藥物引起的腎間質改變。臨床上表現為血尿、蛋白尿、管型尿，嚴重者可出現高血壓和腎功能不全。
（4）那怎麼治療呢？小蕾醫生給患者開具的是塞來昔布膠囊+柳氮磺吡啶
1，非甾體抗炎藥（NSAIDs）：
這一類藥物可迅速改善患者腰背疼痛和發僵，減輕關節腫脹和疼痛及增加活動範圍，無論早期或晚期AS患者的症狀治療都應首選NSAIDs。醫師應根據患者的具體情況選用一種NSAIDs，因為選擇2種或2種以上NSAIDs，不會增強療效，反而會增加藥物不良反應的發生。
2，改善病情抗風溼藥（DMARDs）：
（1）柳氮磺吡啶（SASP）：本品可改善AS的關節疼痛、腫脹和發僵，可降低血清IgA水平及其他實驗室活動性指標，特別適用於改善AS患者的外周關節炎，並對本病併發的前色素膜炎有預防fuf 和減輕病變的作用。
（2）甲氨蝶呤（MTX）：活動性AS患者經SASP和NSAIDs治療無效時，可加用MTX。但本品僅對外周關節炎、腰背痛和發僵及虹膜炎等表現，以及ESR和CPR水平有改善作用，而對中軸關節的放射線病變無改善證據。
（3）沙利度胺：難治性AS患者應用後，可改善臨床症狀和血沉及C反應蛋白，但是能導致胎兒畸形，因此有生育要求的患者禁用。
3，皮質類固醇藥：
對其他治療不能控制的下背痛，在CT指導下性皮質類固醇骶髂關節注射，部分可緩解症狀，療效可持續3個月左右。AS伴長期單關節積液，可行長效皮質類固醇注射。小劑量口服可用於虹膜炎治療。
4，生物製劑：英夫利昔單抗、依那西普、阿達木單抗這三種抗腫瘤壞死因子製劑，有限制的改善療效和控制病情穩定的作用，但長期治療療效不確定。
（5）那這個病能根治嗎？
本病在臨床上表現的輕重程度差異較大，有的病情反覆持續進展，有的長期處於相對靜止狀態，可以正常工作和生活。AS是一種慢性進展性疾病，應在專科醫師指導下長期隨診。一般無生命危險
（6）平時應該怎麼功能鍛鍊呢？
AS功能鍛鍊十二式
最後告知患者定期隨訪。
以上是小蕾醫生根據患者病情的診療經過進行的講解，如果喜歡，請點贊+關注！
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