關注公眾號【求知幫】，收聽這本書的音頻版
在普通人眼中，醫學是一項按規則使用技術服務於健康的專門學問，但是這樣的認知是否準確呢？不是！因為無論是從應用對象，還是從操作方法，醫學首先面向患病的人，它有著天然的人本主義氣息，從原始醫學、到經驗醫學，再到循證醫學，醫學從未棄「人」而去。今天我就藉助知乎讀書會，為大家解讀《眾病之王：癌症傳》，講述人對抗癌症的醫學傳奇。作為疾病的「癌症」，有關它的組織起源和惡性「行為」，一本單薄的科普小冊子就足以解答。但是要去談談癌症和「人」的關係，恐怕就會有很多的故事，這當然和人類的勇氣、韌性和熱情相關，也與自負、教條和誤判相糾纏……《眾病之王》將給到我們一個豐滿的答案。《眾病之王》的作者悉達多•穆克吉是牛+津大學博士、哥倫比亞大學醫學中心腫瘤科醫生，由他帶來癌症傳，再合適不過。《眾病之王》於 2010 年出版，隨即便獲得了普利策獎，評委會認為本作「言辭優雅，很好地結合醫學和人文，詮釋了一組惡性疾病的千年傳奇」，這種兼顧專業又飽含人性色彩的寫法也讓作者獲得了美國筆會威爾遜科普創作獎；三年後，依據本書出品的紀錄片開播，口碑爆棚，甚至進入了當年美國電視艾美獎的決選名單。對於《眾病之王》的創作意圖，穆克吉博士說這緣於患者的提問——他們到底面對的是什麼樣的疾病？在作者看來，每一個癌症患者和接診醫生，在癌症未被確診的時間裡，都將經歷許多，無論是肉體的痛苦，還是精神的迷茫，亦或是周遭的質疑或憐憫，這些才是他們要去挑戰的，如何回應他們的勇氣，這是作者給自己，一個腫瘤醫生，的挑戰，「有一股力量驅動我去尋找答案」，穆克吉說這是他的奧德賽。
說回《眾病之王》這部書。大家請注意，本作在結構上安排了三條線並進，互相穿插呼應形成整體，我們來細看。第一條輔助線，也是本書的引子，描述的是作者接診的一位白血病患者卡拉·裡德從診斷到治療以及最後結局的故事。圍繞於此的第二條線是「我們」對癌症的認知和對抗史，大體按照時間順序夾敘在卡拉的故事中：從公元前 2500 年古埃及木乃伊身上的癌症病變組織，到相信癌症是天神的懲罰或巫師的詛咒，到構建癌症的黑膽汁假說，再到我們嘗試切除腫塊，最後來到現在——經歷過種種爭議但最終落地的癌症「規範」治療……這一部分是《眾病之王》的明線，一段亂花漸欲迷人眼的癌症治療史。與治療史這條明線相伴的還有一條暗線，也就是本書的第三條線，它並不似白血病患者的故事那麼條理清晰，也不像癌症治療史如此激動人心，但是它卻構成了作品的人文核心，使得歷史的發展有了人的意志。不知大家是否還記得剛才提到的本書創作動機？——作者試圖用《眾病之王》來回應癌症患者的疼痛、迷茫和希望。如果醫學是一門面向人的學科，那麼是不是可以展示我們專業人士的勇氣、韌性和熱情呢？在這個意義上，《眾病之王》不僅是一部嚴肅的醫學科普著作，也是一本充滿了人文關懷的好書。
在三條線之下，《眾病之王》將對癌症的方方面面進行展開，比如歷史中的癌症，對癌症的認知和治療，癌症的流行病學和預防，癌症相關的社會運動以及癌症治療的未來，等等。接下來，我為大家進行解讀。癌症的故事可以從 1940 年代說起。那時，著名的哈佛大學附屬丹娜-法伯癌症治療中心還沒有創立，其奠基人西德尼·法伯還是一個遠離臨床一線的病理學家，但是法伯這個傢伙天性熱情，越來越受不了自己這個側眼旁觀生死的工作，他決定轉型！所以做些什麼呢？改變癌症治療現狀？法伯的想法，沒有一個專科醫生會認可：別白費心了！這可是白血病，它會先讓患者全身化膿，然後再殺死患者，絕不給一丁點兒機會！自 1845 年白血病的首份病歷出現，迄今 100 多年，還從沒有人搞明白怎麼治療它！
好吧，法伯想，那就從這裡開始吧！時間跳轉到 2004 年 5 月，卡拉·裡德躺在麻省總院的病床上，聆聽作者——穆克吉醫生給她講解白血病治療的注意事項。30 歲的卡拉原本有一個幸福的家庭：愛她的丈夫和三個嘰嘰喳喳的孩子，可是就在幾個月前，她開始頭痛並漸漸無法忍受，家人送她去醫院，幾番周折，終於確診她得的是某種急性白血病——也就是「血液癌症」，她一下感覺到「生活塌了」，好在作者反覆安慰她：「你是有機會可以被治癒的……」眾所周知，癌症並不固於形，它四處遊走，從大腦到腹腔器官再到脈管，四處染指、貪婪成性，難怪古希臘人把它稱為 Cancer，原本的含義是「螃蟹」，寓意它橫行霸道不可一世。實際上，癌症的歷史極為悠久，古埃及的史密斯紙草書上就記載過一種無藥可治的胸壁腫塊，希羅多德也在代表作《歷史》中提到過身負乳房腫塊的大流士之妻，至於科裡巴亞木乃伊身上肉眼可見的骨腫瘤，更是切切實實表明了癌症的歷史地位。只是當時人們不明白這腫塊是什麼，由於它們形狀恐怖又多置人於死地，所以將其視為神的懲戒，是被詛咒後身體生出的累贅，是「Onkos」，這是癌症的另外一個名字，意味著「負擔」，現代腫瘤學被稱為 Oncology，源頭就在此。時間流逝，希臘人成了科學精神的最好詮釋者，他們可不滿足於玄學，嘗試開始用「實證」來解釋癌症的發生，黑膽汁假說就是其中影響力最大的一種說法，希臘醫生相信是體內的黑膽汁導致了癌症的出現，有了這一「實質」病因，那就可以對因治療了，於是誕生了放血療法——通過放血來排出體內過多的黑膽汁，消滅病因，癌症自然不在！隨後，又有名醫蓋倫進一步假設，癌症本身也可以黑化正常體液，這像極了癌症的擴散理論，蓋倫據此指出，直接切除腫塊也許可以治癒癌症！有傳說認為，早在蓋倫假說之前，大流士之妻就已經命人切除了自己的乳房腫塊，只是結果如何，並沒有記錄。到維薩里，那個著名的屍體解剖者、實證醫學之父，試圖證明黑膽汁的「科學性」，結果卻革了黑膽汁理論的命——他解剖數百具屍體，從未發現人體內黑色粘稠液體的存在，雖然如此，維薩里卻看到了人體的異常解剖形態，若干年後，病理解剖學走向臺前，維薩里的傳人們為後世留下眾多癌症圖繪：像橘子皮一樣的肺癌、如同海綿般的胃癌、還有潰爛的睪丸癌……癌症終於直觀地展現在人們的面前，如此當然促成了手術技術的發展，到 1846 年麻醉術和 1867 年消毒術的出現，手術成了癌症治療的金標準，所謂眼不見為淨，無論多出來的是什麼，切了不就好了嗎？但是沒多久，醫生就發現，即便把腫塊切得乾乾淨淨，事後癌腫還是會再生，並且使得再次手術更為困難，難道沒有其他辦法了嗎？1895 年，威廉·倫琴發現 X 線，第二年，米埃爾·格拉比醫生在得知 X 線具有灼傷人體組織的特性後，他想為什麼不用 X 線來照射覆發的癌腫呢？於是他自己建造了一套簡陋的 X 線裝置，同時也做好了被恥笑和被指責的準備，為術後乳腺癌復發者羅絲·李進行 X 線照射治療，儘管患者的性命最終沒能被保全，但是格拉比還是觀察到了積極的一面：受到 X 線照射的乳房腫塊發生了塌縮！羅絲·李是史上首位接受放射治療的患者，年輕的格拉比從此打開了放療之門。
此時此刻放在西德尼·法伯面前的問題是，什麼才能再次改變癌症治療的現狀？在法伯看來，過去的十年，藥物研發可謂狂飆突進，僅抗生素一項就完全改變了醫學的進程，也興許只有此，才能帶來新的治療變革！從格拉比初探放療算起，腫瘤治療已經有50多年沒有新鮮東西了，也該是藥物顯露手腳的時候了！這個叫法伯的年輕人心懷捨我其誰的勇氣，他堅信一定能找到對抗白血病的藥物。作為一名直覺性科學家，法伯注意到白血病的一個特徵就是血管內白細胞的爆炸性增殖，所以，如果能找到某種抑制白細胞生長的化學物質呢？經驗幫助了法伯，早年對營養性貧血的研究使他知道葉酸是一種能恢復人體正常造血的東西，它能不能幫助白血病患者恢復正常造血？法伯的初衷算是摸到了白血病治療的門檻，但給白血病患者使用葉酸卻是錯的，葉酸實際上加速了白細胞的增殖，法伯立即意識到不能用葉酸，而要用「反葉酸」，於是「氨基喋呤」——一種葉酸拮抗劑——走上了前臺。與此同時，另一組研究者也意識到白血病的治療就是控制白細胞生長，他們是來自耶魯大學的路易斯•古德曼和阿爾弗雷德•吉爾曼，受聘於美國政府，專門研究化學武器氮芥。兩位藥理學家偶然發現氮芥的一項毒性作用很有意思——它能造成受害者的白細胞數量急劇下降，這種被稱為克倫巴爾效應的毒性作用，不正好能用來對付白細胞太多的白血病嗎？兩位學者的論文在戰後發表，和法伯發表「葉酸拮抗劑治療白血病」的論文時間點差不多。
得益於法伯等人的工作，1946 年成為白血病化學治療的元年，大量患者得以控制住自己的病情，但是希望中卻危機暗伏，主要表現在兩方面，一是初登舞臺的化療藥物效果並不穩定，用藥後患者很快會復發且再用藥的療效很不好；第二則是社會支持，沒有什麼比大眾支持對醫學研究更重要的了，十多年前，正是社會支持才確保了脊髓灰質炎疫苗研發的成功，十年後，該是大眾支持法伯的腫瘤研究了。法伯很幸運，他的白血病新療法獲得了拉斯克夫婦的關注，這兩位可謂醫學社會運動的中堅人物，夫婦兩人對法伯表現出來的雄心壯志欽佩不已，決定為他提供資金和社會活動資源。拉斯克夫婦絕非那種有心無腦的富商，特別是拉斯克夫人，她堅決贊同法伯對癌症基礎研究的推動，發動自己的社會資源給予支持，毫無疑問這極具戰略眼光，正如時任總統科學顧問萬尼瓦爾・布什所言：「基礎研究通常指向普遍性知識，有助於我們理解自然法則並構建解決實際問題的路徑……」在法伯團隊和社會人士的共同推動下，抗癌「曼哈頓計劃」得以成型，更多的人參與進來，不僅有一線醫生，還有藥物研發專家，更有遠離臨床的生理學家，一時間形成了眾志成城大眾抗癌的盛況。白血病患者卡拉開始接受治療，期間她必須住在無菌病房，以免降得太低的白細胞讓她無法對抗外界的感染。與多年前不同的是，卡拉現在需要同時使用幾種藥物，這被稱為癌症的聯合化療，相比用一種藥物，聯合用藥效果要好很多。誰都不知道給病人一下子使用好幾種高毒性藥物會產生什麼後果，法伯團隊嘗試用臨床試驗來說明多藥聯合比單藥治療的抗癌效果更好，這一舉動的倫理風險很大，但是患者們卻選擇相信法伯團隊，短時間內就有大量患者表示無論法伯做什麼他們都願意參加試驗！幾個月後，試驗結果公佈，果不其然，被下「猛藥」的患者得到了更好的治療效果！腫瘤聯合化療是可行的，但是應當注意藥物的毒性，確保接受治療的人能夠承受。當然，還有一個問題，就是用什麼標準來判斷治療的結果。如果說治療有效，那怎麼才算？標準是什麼？這個問題，由一個敢冒天下大不韙的醫生解決了，他叫李敏求，中國人，他在治療一位子宮絨毛膜癌患者時發現，患者體內的「人絨毛膜促性腺激素」（由胎盤滋養層細胞分泌的一種糖蛋白）含量和用藥的數量和種類有關——藥量越大種類越多，降低幅度越大；藥量越小種類越少，降低幅度越小，但始終不能恢復到正常水平。這意味著什麼？是不是可以用它來評估治療的效果？或者進一步，當這個指標迴歸正常，是否就意味著腫瘤被「治癒」？帶著這個假設，李敏求開始獨立給患者進行一輪又一輪的化療，此舉遭到了主流醫學界的強烈譴責，豈有此理！明知藥物劇毒而不管患者死活的魯莽手段，怎能允許？腫瘤協會決定立即開除李敏求！但當事實表明那些經過「不規範」多次化療的患者更不容易復發時，人們才意識到李敏求可能找到了一種新的腫瘤治療策略！而後續研究也證明了這一策略的有效性：多藥聯合能殺滅處於不同「發育階段」的癌細胞，而多次治療則有助於清除單次治療中漏網的癌細胞。就這樣，聯合用藥多療程，腫瘤化療終極形態初登場！另一方面，有人也沒有忘記格拉比的 X 線奇蹟，特別是放射科學的巨大進步，讓醫學人士看到了癌症治療的另一條路徑。在這些人當中，要屬亨利·卡普蘭最為執拗，通過合理設計試驗，他證明癌症的放療應當在病灶的基礎上擴大照射範圍，這才有助於控制復發，現如今擴大範圍放療的源頭，正是源自於亨利·卡普蘭，由此他被尊為腫瘤放療學之父。相比藥物和放療的發展，癌症手術的進展要顯得艱難許多，其中緣由顯而易見：手術可不比藥物，要說服患者切除自己身體的一部分，談何容易？另一方面，如果沒有足夠的手術案例，也沒有辦法對比不同手術的治療效果？這個工作必須由一個耐得住寂寞的人來承擔。伯納德·費舍爾正是這樣的一個人，他雖然脾氣不好、難以相處，但是他絕不忍心乳腺癌患者因不斷擴大手術範圍而失去生活質量，他想搞明白的是，擴大手術範圍真的是對的嗎？費舍爾用了十多年來採集乳腺癌各類手術的數據，隨後通過細緻分析發現，擴大手術範圍完全沒有必要，這不僅讓患者付出毀形的代價，而且也不能在效果上讓患者受益！費舍爾的結論終結了施行已超過一百多年的乳腺癌擴大範圍手術，取而代之的是更為簡單的切除術。為此，費舍爾付出的代價不少：長達數十年的同行冷眼和患者的不理解，醫學會更是指責他不負責任，當然還有研究資金始終不好解決……
到 20 世紀 70 年代，全球環境迫使醫學科研資金斷裂，癌症研究幾乎陷於停滯，這個時候，又是法伯和拉斯克夫人站了出來，一番運作最終促成尼克松總統於1971年12月簽署《國家癌症法案》，雖然法案內容不免空洞，但終究為陷於低潮的癌症研究找回了些許希望。15 個月後，70 歲的西德尼·法伯在辦公室內去世，書桌上放著白血病治療的最新文獻。卡拉在經過好幾個療程的化療後，體內幾乎已經查不到癌細胞，她的病情現在「緩解」了。所謂知己知彼百戰不殆，拉斯克夫人推動的癌症基礎研究在1970年代後期開始顯現價值，學者們開始提出設想：除了無差別「毒殺」細胞，或許可以找到只針對癌症本身的藥物？首先嚐試回答這個問題的既非藥物學家，也不是癌症專家，而是一位泌尿外科醫生查爾斯·哈金斯，他原本對癌症沒有太大的興趣，直到他開始研究前列腺液中的睪酮。在採集前列腺液的動物試驗中，哈金斯運氣太差，一連碰到好幾只前列腺癌患狗，他發現這些病狗的前列腺液中睪酮含量異常地高，難道與前列腺癌有關？在哈金斯嘗試切除狗的睪丸之後，他的念頭被證實了，失去了睪酮支持的前列腺腫塊竟然開始消退……幾個月後，哈金斯在他的劃時代論文中寫道：「癌症不一定是自生長的，激素或許是它得以維繫和生長的一種手段。」誰能料到，這一篇源自意外的論文開啟了癌症靶向治療之門呢？現在我們有了癌症治療的多種武器，手術、化療、放療和靶向治療等等。那麼如果還能防患於未然，豈不更好？癌症的流行病學研究最早始於 18 世紀中葉，但是成規模卻要等到 1950 年代。1951 到 1954年間，英國衛生部門順手完成的一項研究成就了經典。在這項研究中，研究者對官方註冊醫生的吸菸情況進行了採集，事後記錄這些醫生過世的原因。
結果著實讓世人吃了一驚：因肺癌去世的醫生全都是吸菸者，吸菸和肺癌強相關！？後續研究坐實了這一結論，強勢的菸草公司也不得不妥協，在香菸包裝盒上標示「吸菸有害健康」，由此反煙草運動成了癌症預防的標杆。幾乎同時期，癌症早期篩檢技術的登場也給預防工作帶來了曙光。我們不應忘記如喬治·巴帕尼古拉這樣的專業人士，他們或許沒能創什麼先河，但是他們足夠堅韌，沒日沒夜地投入到手頭的簡單工作中，巴帕尼古拉用整整30年改良了「塗片技術」，終於找到了一種能鑑定早期腫瘤的手段，現在用於宮頸癌篩檢的巴氏塗片法，就來自於這位老派卻嚴謹的醫生；當然還有艾伯特·薩洛蒙，他長年鑽研乳腺癌和正常乳腺的 X 線成像，終於滴水石穿，後世所有成年女性都將受惠於他開拓的乳腺癌鉬靶篩檢技術。從 1980 年代起，癌症研究更為波瀾壯闊。其中有病因學研究：癌症是不是病毒感染的一種後果？是！——HPV和乙肝病毒虎視眈眈；也有癌症演化研究，基因是不是癌症發生的重要因素？是！——src（讀作「sark」）和ras（讀作「rars」）的發現使人們意識到癌症的底層調節機制。並催生了首個有關癌症的諾貝爾生理學或醫學獎；而後，藥物的發展又如何呢？在激素靶向治療觸及天花板之後，更多靶向治療的機制被發現了，比如1980年代合成的乳腺癌藥物新貴——他莫昔芬——它專門針對乳腺癌細胞對雌激素的依賴發動攻擊，絕不傷害正常細胞。之後，「瑞金效應」更是堅定人們對靶向治療的信心——上海瑞金醫院的王振義教授利用反式視黃酸精確打擊急性早幼粒細胞白血病癌基因編碼的蛋白信號，從而使急性早幼粒細胞白血病成為了人類歷史上第一種可被完全治癒的腫瘤。再往後，基因泰克的赫賽汀、諾華的格列衛等新型精確制導藥物的出現，更是顛覆了腫瘤治療的傳統，據此，甚至有人將腫瘤的治療劃分為兩個時代，即前靶向時代和後靶向時代。
截止《眾病之王》出版之日，共有 40 餘種靶向藥物已經上市或即將上市，它們或直接滅活腫瘤基因，或精準打擊腫瘤代謝通路，或誘導惡性細胞從良，能夠有效治療肺癌、乳腺癌、結腸癌、前列腺癌、肉瘤、淋巴瘤和白血病等一系列曾經讓我們手足無措的癌症。如今，我們有充分的理由相信，癌症，這一眾病之王，正在收斂它的猙獰。白血病患者卡拉·裡德定期來醫院複檢，迄今已經 5 年了，臨床上這意味她已獲得痊癒。5 年前，她病重入院，一度懷疑自己是否能夠活著離開醫院；而如今，她容光煥發，三個孩子圍在身邊，有說有笑。毫無疑問，卡拉戰勝了癌症，勝利屬於她，而另一層意義上，勝利也屬於以作者為首的醫生們，在不早於 70 年前的1950年代，還沒有一個癌症患者有機會被治癒。我的導讀即將進入尾聲，大家一定已經知道，悉達多•穆克吉博士的《眾病之王》不只是講述了癌症的歷史逸聞，更講述無數醫生的勇敢堅韌和普通人對腫瘤抗爭事業的支持，雖然偶爾有波瀾或低潮，但這才是稱之為醫學傳奇的根本原因。醫學之路是一條重複而累積的道路，謎題一個個被逐步解開，每一步都為更大的構想貢獻一些模糊的影像，關於癌症的傳奇將永不停歇，並一直走向光明的未來。現在，讓我們回顧一下，假設大流士之妻能夠穿越歷史，她和乳腺癌的故事會是怎麼樣的呢？公元前 2500 年，醫生看著這位王妃：「非常抱歉，我們無能為力，願天神寬恕你……」 公元前 500 年，希羅多德記載王妃命人切下了她患病的乳房； 公元前 150 年，王妃的乳房腫塊自然是黑膽汁作祟，可以放血治療； 歷經千年，黑膽汁假說不再，但是乳房腫塊依然生長…… 公元1800 年，王后的疾病若是早期，可以切除；若是晚期，切除範圍必須擴大再擴大； 公元1900 年，術後復發？何不嘗試一下 X 線照射？ 公元1950 年，手術放療一起用，對了，不需要切那麼多，或許還可以用一些抗癌藥物； 公元1970 年，完全可以在沒有症狀時就發現乳腺癌，這樣就能儘早治療了； 公元1980 年，原來乳房腫塊和雌激素有關，不妨先對付下雌激素！ 公元1990 年，乳腺癌基因被發現，靶向治療準備！ 公元2000 年後，我們已經有足夠的能力讓王妃儘早確診，確診手術、放療、化療、內分泌治療並精準靶向治療，醫生對王妃說：「你很安全，你可以以為這是一種慢性病。」
轉發此文+私信回覆【課程】，領取《眾病之王》電子書和音頻版
閱讀更多 求知幫 的文章
