如今越來越多的老年人喜歡出門活動，扭一扭秧歌，跳一跳廣場舞，或者與友人相約爬山，子女出於父母多運動運動有利於身體健康的角度考慮，大多不會攔著爸媽出門。
然而，老年人的身體健康肯定不如年輕的時候。如果他們在戶外鍛鍊時不小心，很容易摔倒和扭傷，許多子女會考慮為自己的父母購買一份意外保險，希望意外來臨的時候能有一個保障。最近小編看到這樣一個新聞，兒子給自己63歲的父親買了一份意外險，沒過多久老人意外出險直接身故，家人索賠時遭到了保險公司的拒賠，這到底是怎麼回事？意外險為什麼拒賠？接下來一起看看。
一、 案例詳情
家住河南的李大爺今年63歲，退休後在家一直閒不住，經常約好友去爬山或者跳廣場舞，李大爺的兒子覺得老人閒著也是閒著，現在每天有點事情做也挺好的，同時又很擔心他的身體，害怕在外邊發生意外，於是在李大爺不知情的情況下，購買了一份意外險，意外保額有30萬。
2019年9月，李大爺在樓下公園散步時從臺階上摔下來，頭部嚴重受傷昏迷。附近的路人立刻撥打了救援電話。然而，在送醫過程中，因傷勢過重搶救無效死亡。
家人處理完了李大爺的後事之後，兒子向保險公司提交了索賠申請。然而，保險公司拒絕理賠，理由是李大爺病歷中有過腦溢血的確診記錄，此次意外身故不是意外導致的，而是疾病造成的，因此不能賠償。家人對保險公司的這個做法非常不滿，多次協商均未得到滿意答覆的時候，將保險公司告上了法院。
二、法院判決
在法庭上，保險公司表示，摔倒不會造成一個人身故，李大爺很有可能是突發腦溢血導致身故，摔倒而產生的頭部重傷不是造成身故的真正原因。這種情況不屬於意外險“外來的”賠付原則，根據相關法律規定，不能理賠。
家屬聽到這裡，向法院提交了一份醫院給出的診斷證明和緊急救援指揮中心的指揮調度表， 這2份資料都證明了李大爺在散步時不小心摔倒，導致頭部大量出血，最終在就醫過程中死亡。他的情況符合意外保險索賠的條件，保險公司應該賠償。庭審後，法院支持李大爺家人的上訴，要求保險公司賠償30萬元的意外險理賠金。
三、案例分析
如果頭部受傷是由意外跌落造成的，則屬於意外險的保障範圍內。如果突發腦溢血，事故的直接原因是由於疾病造成的，而不是意外事故，意外險不能賠付。
在本次案例中，保險公司之所以拒賠是因為他們認為李大爺是突發腦溢血而摔倒死亡的，並不是意外造成的身故，所以才會給出拒賠的決定。法院最後為什麼又給予理賠了呢？在壽險、意外險、重疾險的賠付中，有一個原則被稱為近因原則，也正是因為這個原則，李大爺的家屬最終才拿到了理賠款。
四、什麼是近因原則？
“近因原則”是判斷風險事故與保險標的的損失直接的因果關係，從而確定保險賠償責任的一項基本原則。簡單來說也可以理解為，保險人對於承保範圍內某些原因造成的損失，保險公司承擔賠償責任，對於承保範圍外的原因造成的一些損失，不承擔賠償責任。
近因原則是非常重要的保險理賠知識，在保險理賠中，對於引發事故的原因又分為單一原因和多種原因。如果是單一原因引起的損失，只需要判斷該原因是否保險合同範圍內的原因即可確定是否賠償，如果是多個原因或者一連串有前因後果的事件，就要複雜一些。
五、單一原因和多種原因分別是指什麼？
1、單一原因
案例中的李大爺因為摔傷而引起腦溢血之後身故，腦溢血不是摔傷的必然結果，不慎摔倒就是導致本次事故的唯一原因，意外保險要賠償。
比如說，被保險人晚上出去爬山引發肺炎導致身故，因為天氣寒冷染上肺炎最後致死，天氣寒冷引發了肺炎是必然，而摔傷是死亡的近因，意外保險要賠償。
再比如說，被保險人因心臟病很嚴重去醫院路上遭遇車禍身故，雖然心臟病也可能造成身故，但是車禍是被保險人身故的直接原因，一般屬於近因，這種情況下意外險要陪。
2、多種原因
多種原因是指兩個或兩個以上的原因導致保險事故發生，在實際理賠中，通常需要經過詳細分析才能確定最終的理賠方案，如果兩種原因同時發生並造成事故，如果其中一種原因不在保險範圍內，將按比例給予賠償。
比如說，被保險人購買了意外傷害保險，因病去醫院救治，在進行皮試環節因為對青黴素過敏而導致身故，在理賠的時候就會有2種觀點，有的人會認為這不屬於意外，是醫生的疏忽導致的，保險公司不用賠償，有人會說，這屬於意外事故，保險公司應該賠償，法院在判決的時候會認為這種事件在保險的理賠範圍內，屬於意外事故，會讓保險公司按照一定的比例給予賠付。
保險是一個很專業的東西，在制定保險合同的時候都有明確的保障範圍，遇見“近因原則”這種模糊地帶的案件時，並沒有完全統一的標準。很多時候消費者因為對近因原則不是很理解或者理解有誤，最後鬧上法院的案例也很難常見，最後法官憑法律賦予他的自由裁量權來判決保險公司要賠償的，保險公司一般都會賠償。
寫在最後
保險近因原則是為了保證保險公司的賠償責任範圍，不超過保險合同約定的範圍，同時也要保證保險公司的賠償不因其他原因的發生而減小。消費者在遇到與保險公司就近因原則問題產生糾紛時，記得要尋求法院的幫助。今天的分享到此結束，有任何問題歡迎留言諮詢小編。
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