疾病診斷相關分組（DRG）通過將臨床病情和資源使用近似的病例進行歸併，把成千上萬種疾病診斷及手術操作分類組合成數百個DRG，便於操作和管理。全世界已有20多個經濟較發達國家在購買或評價醫療服務時使用DRG技術。
北京市率先在全國啟動了DRG在醫保支付領域的研究，形成了國內第一個依據國際成熟經驗結合本土數據環境開發的覆蓋全部疾病的DRG系統，並且十餘年來一直致力於該領域的深耕細作。
2019年，受國家醫保局委託，北京市承擔了DRG付費國家試點技術標準的制定工作，通過組織專家分析論證，編制了CHS-DRG分組方案，是目前最權威的版本，為各地落實DRG付費試點提供了標準和指南。
政府高度重視，多部門聯動推進
DRG付費改革涉及醫療、衛生、保障等多個領域，會影響醫療服務提供、醫療價格、醫療保險的方方面面，涉及病人、醫院、醫生乃至醫藥產業等眾多利益相關者。因此，整個改革過程中需要政府充分發揮引導和協調作用，保證改革穩步有序進行。
2006年，在北京市開始DRG技術研究之初，主管市長在主持關於北京市醫療支付和收費制度改革工作會上，明確北京市開展DRG－PPS試點任務；並由原市衛生局、原市勞動和社會保障局、市財政局和市發改委等四部門聯合組成“北京市診斷相關組-預付款制度（DRG-PPS）推進工作聯席會議”，明確責任分工。衛生行政部門行使醫療監管職能，社會保障部門負責籌資和支付，發改委調整價格政策，而財政部門提供財政保障。聯席會議下設DRG-PPS推進工作辦公室，負責統籌協調北京地區DRG推進工作的相關事宜。多年來，該項工作一直作為市政府“摺子工程”任務重點落實，由主管市長掛帥統籌，各相關部門聯動開展，共同推進試點過程中DRG技術升級以及試點範圍擴面工作。
潛心鑽研技術，八年磨一劍
2003年，在原市勞動和社會保障局牽頭下，北京市開啟醫保領域對於DRG技術的探索，從可行性研究到本地化模型建立，通過引進並借鑑國外成熟的DRG系統，結合北京市的特點開發適合市情的DRG系統。
統一規範北京醫保信息採集標準
DRG付費的基礎是標準化的疾病診斷和手術操作代碼，國際常用的是《國際疾病分類（ICD-10）臨床版》《國際手術操作分類（ICD-9-CM）臨床版》，為契合北京市特點，專家在全市二級及以上醫療機構病案首頁數據基礎上，研發了適合北京市實際情況的北京臨床版ICD編碼，並制定了病案首頁以及編報規範，在全市醫療機構推行。
編制本土化技術方案
在統一標準的基礎上，DRG專家團隊學習借鑑美國、澳大利亞等發達國家的病種分組技術，通過分析北京市70餘萬份病例信息，建立分組模型，並組織臨床、統計學專家不斷調整和修訂，2008年最終形成第一版DRG分組方案，共計分組650組，實現了北京市疾病分組和權重費率測算本土化。2008年和2009年，衛生部門兩次使用該方案對全北京市二級以上醫院住院服務進行績效評價，在評價各醫院醫療績效的同時，進一步驗證了BJ-DRG的可行性和可靠性。
完成信息化建設
醫保信息化建設是開展DRG付費研究和實施的必要條件。為確保DRG付費改革推進，北京市通過醫院端、醫保結算端以及數據統計端的整體改造，建立比較完善的信息系統，覆蓋病例入組、費用結算、數據採集統計、日常監管等各個環節。
經過8年的深入研究，2011年，醫保部門將分組技術進行實際應用，通過對醫療機構數據質量、服務效率和醫療質量進行評估，最終確定在北京大學第三醫院等6家綜合醫療機構，選擇病例數相對集中、費用差異較小的108個病組進行了DRG實際付費試點，成為全國第一個將DRG技術實際落地的城市；此外，還將DRG技術應用於對醫療機構醫保管理質量的評估，評估結果直接用於各大醫療機構總額指標的分配，確保指標分配更加公平合理。
十六年如一，秉承改革初心
自DRG付費試點工作啟動後，北京市從未間斷對DRG的深入研究，本著“規範醫療行為、推動臨床發展、提高醫保基金使用效率、保障患者基本就醫需求”的目的，依據PDCA原則，建立“實踐-評估-論證-升級”的工作流程，完善優化技術及管理方案。
抓質控，夯實付費基礎
自DRG實施以來，醫保部門每年組織由臨床、病案和醫保管理專家組成的團隊，從最初僅對試點醫療機構進行病案核查，擴大至核查全市收治住院患者的醫療機構。目前，北京市擁有一支由市、區兩級管理，合計220人的核查專家團隊，同時建立了常態化的醫保病案首頁核查機制，及時反饋核查問題，並針對檢查發現的問題，對醫療機構進行專項培訓。
查問題，建立動態調整機制
為了不斷優化DRG分組，使之更加符合臨床疾病治療的客觀規律和技術發展的需要，北京市醫保部門在啟動付費試點工作的同時，還建立了問題反饋機制。針對試點情況，收集整理試點過程中的問題，共組織340名來自大學、研究所、醫院等機構，涵蓋臨床、科研、統計、醫療管理等不同專業的專家，召開了37次會議，涉及循環、胃腸等25個學科，對北京市試行付費的DRG分組結果進行修訂和完善。通過臨床專家分組論證，統計學專家數據驗證，臨床專家確認的工作流程，分組結果由2008年的650組調整為2017年的752組，分組效能、合理性及適用性等都明顯提升。
擴範圍、穩紮穩打促落實
2018年，在升級後的分組版本基礎上，按照發生例數最多、核心分組（ADRG）整體入圍的原則，以北京市城鎮職工醫保2015-2016年145家二級及以上醫療機構175萬病例為基礎，同時剔除了門診特殊病政策病組以及缺少行業規範、專家不建議納入的病組，最終從752組中選取312組進行試點，同時考慮DRG技術的複雜性和臨床的接受程度，此次試點擴面在全市36家三級綜合醫院進行數據模擬運行，通過“試政策、試流程、試系統”穩步向實際付費過渡。
承擔改革重任，打造DRG新篇章
2019年，國家醫保局在全國啟動DRG付費國家試點。鑑於北京在全國較早開展DRG付費，積累較豐富的經驗，政府高度重視，國家醫保局和北京市政府簽署《關於建立完善疾病診斷相關分組付費技術標準和維護機制的合作備忘錄》，並將DRG付費國家試點技術指導組設在北京市醫保局，雙方共同建立完善DRG技術標準體系及運行維護機制，為DRG付費標準制定和推廣應用提供技術支撐和指導。在國家醫保局的工作部署和領導下，技術指導組全面落實技術標準制定工作，結合北京經驗積極推動國家試點。
資源整合，積極尋求業內各方共識
強強聯手，充分吸收臨床合理意見
通過國家醫保局搭建的平臺，技術指導組聯合中華醫學會組織臨床權威專家對CHS-DRG（1.0）進行全面論證。266名來自全國各地的臨床、醫保、編碼專家開展了為期一週的臨床論證工作，分30個專業就CHS-DRG（1.0）架構和內涵等內容進行論證，參與論證的臨床專家均由中華醫學會推薦，共計164人，其中主委、副主委44人，各臨床論證小組由中華醫學會相關專業分會主委或副主委任組長，保證論證結果的權威性，更加契合臨床實際。
數據驗證，編制本土化細分組方案
技術指導組應用醫保大數據和人工智能技術，對收集到的全國30個試點城市2016-2018年共6500萬條數據進行標準化分析，尋找費用數據的規律與趨勢，在業內頂級統計學專家指導下，編制了契合中國醫療市場規律和特點的細分組方案。該方案是目前業內結構最完整、入組邏輯最清晰的權威版本，實現了DRG付費技術的中國化，確保了版本的權威性、合理性和普適性。
未來可期，任重道遠
北京市多年來一直致力於DRG技術研究，通過DRG付費，搭建信息共享平臺，推動臨床對DRG的認知，促進醫療機構由被動接受管理向主動自我管理轉變，達到合理醫療資源配置、規範臨床診療行為、提高醫保基金使用效率、提升百姓獲得感的目的，最終實現醫院可發展、醫保可持續、患者有保障的三方獲益局面。但也要充分認識到，在DRG付費推進過程中，還有一些問題需要重點關注。
臨床認知還不充分
自醫療保險制度建立以來，我國一直推行以按項目付費為主的“後付制”支付方式，近年來開始全面探索按病種付費、按人頭付費等精細化支付方式，DRG付費作為一種分類打包付費的醫保支付工具，是對原始支付制度的顛覆，在臨床上短期內可能難以充分理解，但是DRG付費的推進離不開臨床的支持與配合，因此加強與臨床的溝通，加大對DRG付費理念的宣傳力度，同樣是落實改革的重要環節。
付費基礎有待夯實
準確地填報疾病信息，才有正確的入組結果，才能獲得與醫療價值匹配的合理支付，同時促進DRG付費方案制定的科學性，這也正是北京市多年來一直堅持醫保病案首頁核查的原動力。但是目前全國整體病案首頁填報質量不高，以北京市為例，雖然經過多年檢查，病例主診選擇正確率提高了6.1%，主要手術及操作選擇正確率提高了10.6%，但從絕對值上看，主診選擇正確率為86.4%，主要手術及操作正確率不足80%，數據質量成為推進DRG付費改革中亟待解決的問題，也是各地在開展DRG付費試點中必須打牢的基礎。
技術標準需定期升級
DRG分組方案是通過對某一時期一定範圍內的醫療及費用數據進行統計分析確定的，特點是保證歷史發生的病例能夠納入管理體系。但臨床技術是在不斷進步和發展的，為了確保醫保支付與臨床相適應，DRG技術標準的編制要充分聽取臨床意見，建立新技術、創新藥物和極值病例的配套管理措施，以及方案的動態調整機制，定期進行優化升級。
監管制度要匹配
沒有一勞永逸的方案，也沒有完美無缺的支付方式，任何一種支付制度都有其固有的缺點。DRG技術也不例外，其天然具有高效診斷、分解住院等缺陷。因而建立與支付制度相匹配的日常監管制度尤為重要。一方面，要發掘醫保技術優勢，通過醫保大數據平臺，建立同病組對比評估標準，準確定位運行中存在的問題，及時採取應對措施；另一方面，要建立“事前-事中-事後”全流程監管制度，避免出現因一時熱度開展工作，由於監管失位引發新問題的情況。
多部門協調聯動
DRG是一個系統性的技術，廣泛涉及臨床、編碼、醫保、統計、衛生經濟等多個專業，工作任務涉及醫療機構、經辦部門、行政部門等多個層面，需要各方根據工作需求形成聯動，建立醫院以政策落實為重點、醫保經辦以日常監管為核心、行政部門以方案編制為中心的多元部門聯動機制，各司其職，形成合力，才能高效、準確落實DRG付費試點改革任務。
雖然我們在前期積累了較多的經驗，融合了行業主流版本的長處和優勢，但是也要充分認識到目前還處於改革的起步階段，要紮實做好基礎工作，提高數據質量、充分與臨床溝通，發揮醫保大數據優勢，不斷升級完善付費方案，隨著行業的發展，打造一條具有中國特點的DRG付費發展之路。
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