保險合同中條款又長又專業，消費者如果在投保時沒有理解透徹，理賠時往往產生各種爭議。很多消費者因此抱怨“買保險容易，理賠難”。那麼，我們要如何規避保險中的風險？作為保險公司，又該如何依法依規為消費者提供優質保險產品？重慶市第一中級人民法院認真梳理了近年來涉保險理賠糾紛案例，以案說法提醒大家如何避免保險理賠中的糾紛與陷阱。
保險公司疏於核對被保險人病史，法院判決依合同賠付
2016年，重慶市長壽區居民張某為其女兒周某在某保險公司投保了一份人身保險，包括15萬元的身故險及重疾險、住院險等附加險。隨後，張某如數繳納了首期保險費。2018年2月，周某因呼吸衰竭入院，並於次日病逝。但當張某向保險公司申請賠付時，保險公司卻認為其投保時未如實向保險公司告知周某曾有4年丙肝病史及8年吸毒史，因此保險公司根據合同條款解除保險合同並退還了保費。張某不服，向法院提起訴訟。
該案審理過程中，法院查明，被保險人周某於2017年2月21日在重慶市長壽區人民醫院入院治療，其病歷“入院記錄”中載明，“既往史……有丙型肝炎病史4年，吸毒史8年”。出院後，張某依據保險合同的附加險進行了醫療費用的理賠申請。保險公司自述稱，因金額較小，保險公司未對保險事故進行核實遂予以賠付。之後，保險公司繼續收取了張某繳納的第二期保費。
法院依法判決保險公司賠付保險金15萬元。
【法官說法】
依照保險法第十六條規定，投保人對於保險人在訂立保險合同時就保險標的或被保險人有關情況提出詢問的，應當如實告知。根據不同人身保險投保的具體情況，投保人在投保時應當注意保留自己曾對保險人工作人員提出的有關問題進行過如實告知的證據，否則將面臨保險事故發生後、進行索賠時保險人解除保險合同的法律風險。同時，《最高人民法院關於適用〈中華人民共和國保險法〉若干問題的解釋（二）》第七條也明確規定：“保險人在保險合同成立後知道或者應當知道投保人未履行如實告知義務，仍然收取保險費，又依照保險法第十六條第二款的規定主張解除合同的，人民法院不予支持”。所以，即使投保人沒有證據證明自己履行了如實告知義務，但在能夠證明保險人在訂立保險合同已經知道這一情況時，保險人不能解除合同，還應承擔支付保險金的責任。故法院作出了上述判決。
法官提醒說，實踐中投保人切莫抱著僥倖心理，怠於甚至故意不履行如實告知義務，為自己增加重大法律風險。而保險公司作為保險人，尤其應當從中吸取教訓，嚴格落實業務操作流程，在出現保險事故時認真核實有關事項，瞭解事故詳情，消除經營隱患，維護好自己的合法權益。
平板自卸半掛車裝載貨箱算改裝嗎？法院認為應當由交警部門鑑定
2018年5月，某物流公司駕駛員越某駕駛一輛該公司所有的重型半掛牽引車，牽引一輛裝載有貨箱的重型平板自卸半掛車行駛途中，因車輛貨箱液壓系統故障，導致平板自卸半掛車上的貨箱掛上該處輸電線路，造成輸電線路、電線杆部分損壞的道路交通事故。經交警部門鑑定，事故原因為車輛存在安全隱患，駕駛員越某負全責。
據查，涉事牽引車於當年1月向某保險公司投保三者險100萬元，涉事半掛車沒有投保保險。保險公司於2018年10月作出拒賠通知書，認為涉案車輛在發生保險事故時存在私自“被轉讓、改裝、加裝或改變使用性質”等情形，拒絕理賠。無奈之下，物流公司向法院提起訴訟。
在訴訟中，保險公司辯稱，保險合同明確約定，被保險機動車如存在“被轉讓、改裝、加裝或改變使用性質”等情形，被保險人、受讓人未及時通知保險人，且因轉讓、改裝、加裝或改變使用性質等導致被保險機動車危險程度顯著增加的，保險人不負責賠償。被保險人在平板自卸半掛車上裝載貨箱，屬於改裝行為，故保險公司不需要賠付。
法院依法判決保險公司賠付保險金4.2萬餘元。
【法官說法】
平板自卸半掛車裝載貨箱是否算作改裝、加裝行為，法律沒有明確規定，各地執法標準亦不統一。該案中，四川省當地交警部門出具的道路交通事故認定書並未載明案涉車輛存在“被轉讓、改裝、加裝或改變使用性質”等情形。案涉平板自卸半掛車上裝載有貨箱，但裝載貨箱是否與“改裝、加裝”為同一概念，保險公司並未提供充分證據加以證明，按照一般語義，“裝載”與“改裝、加裝”的意義尚不能等同。民事訴訟中當事人對自己提出的訴訟請求所依據的事實或者反駁對方訴訟請求所依據的事實，應當提供證據加以證明。因此，該案應由保險公司承擔舉證不能的法律後果，故法院作出了上述判決。
法官提醒廣大消費者，保險合同中往往約定有違法行為免賠的條款，如車輛應按期年審，不得非法改裝，駕駛人須持證駕駛，不得酒後開車等。因此，投保人應注意嚴格遵守法律法規，以保護自身合法權益。
對免責條款未履行說明義務，保險公司被判敗訴
2014年，駕駛員孫某駕駛一輛掛靠在重慶某運輸公司名下的大貨車在市內行駛時，與由吳某駕駛的越野車發生交通事故。大貨車左前側受損，越野車右前部嚴重受損，孫某右膝受輕微傷。經交警部門鑑定，大貨車駕駛員孫某負全責。
據查，根據大貨車行駛證載明事項，事發時該車已經超出安全技術檢驗（年檢）時限一週多的時間而未進行年檢。雖然運輸公司在事故後立即將大貨車送交年檢並順利通過，但保險公司仍然以大貨車未年檢為由拒絕賠付商業第三者責任險。無奈之下，運輸公司向法院提起訴訟。
庭審中，保險公司辯稱，事故發生時訴爭車輛未按規定進行年檢，屬於商業保險合同中列明的免責情形，年檢是禁止性規定，保險公司對該免責條款僅需履行提示義務即可。合同中保險公司已將該免責條款加黑加粗提示被保險人，故保險公司不需要賠付。
法院依法判決保險公司賠償各項費用共計7.7萬元。
【法官說法】
保險合同作為格式合同，其免責事由通常具有免除保險人責任，加重被保險人責任或排除被保險人權利的性質，故作為格式條款的提供人，保險人應當依照保險法規定在保險憑證上作出足以引起投保人注意的提示並對其內容向投保人作明確說明。該案中，保險公司將未通過年檢作為免責事由，則應當在投保單、保險單或者其他保險憑證上做出足以引起投保人注意的提示，並對合同中有關機動車安檢的免責條款之概念、內容及其法律後果，以書面或者口頭形式向投保人作出常人能夠理解的解釋說明，但該案保險公司並未舉示證據證明其履行了上述義務。故法院作出了上述判決。
法官建議，保險公司應當仔細查找業務活動中的漏洞和短板，特別是加強對投保人的充分提示和明確說明義務的落實，不斷減少保險合同約定中的模糊空間，以人為本，設立更加行之有效且便於固定取證的義務履行方式，推動保險市場健康成熟發展。
來源：人民法院報
