步驟1耳朵高度
觀察求助者耳朵高度範圍的第一件事,就是觀察耳垂是否等高。若您的求助者頭髮短,您可以輕易地觀察到耳朵。若您的求助者擁有長髮,要先請他紮起以免阻礙觀察。若您看不到求助者的頸部,就先將這部分的評估留白。
小提示
有些求助者會本能地將頭髮往上外側抓起。避免求助者做出這樣的動作,因為這樣會影響求助者頭部、頸和肩膀的位置。我們要觀察的是求助者自然的姿勢(意即雙手垂放在身體側邊,輕鬆地站著。)
您的發現代表什麼，雙側不等高的耳朵可能代表您的求助者讓頸椎側彎地側著頭。頸椎側彎可能是由彎曲那側的肌肉縮短所導致。例如,若頭部側彎到右邊,這邊的斜方肌上部纖維可能較緊。右側提肩胛肌、右側胸鎖乳突肌和右側斜角肌可能也都較緊。較罕見的情況是,求助者一側耳朵長得較另外一側高,但是沒有頸椎側彎的情況。他們有時候會因為無法舒適地佩戴眼鏡或太陽眼鏡而發現這個問題。
步驟2頭部和頸部傾斜
此步驟與步驟1雷同,若您無法觀察到求助者的耳朵,可以此步驟取代步驟1。觀察求助者的頭部是否傾斜到一邊,並注意頸部是否有側彎?
您的發現代表什麼， 如同步驟1,若頭部傾斜至一側,這透露著頭部和頸部的側彎肌群有緊繃的情況。例如,若您的求助者頭部傾斜至左邊,那左側的提肩胛肌、胸鎖乳突肌、斜角肌和左側斜方肌的上部纖維可能都會較緊繃。肩膀疼痛的病患,通常會下意識地將頸部傾向疼痛那一邊,以減少動作、避免不適。
小提示
若的求助者有斜頸症的問題,他會有明顯的側彎情況。「歪脖子」,則是肌肉痙攣而導致頸側彎、旋轉或兩者並存的問題。它常會發生於揮鞭症候群。
步驟3頸椎旋轉
接下來,測試頸椎是否有旋轉的情況。求助者頭部是否朝著正前方,或是稍微旋轉至右方或左方?
小提示
評估求助者的頸椎是否有旋轉的小技巧:留意您是否可以看見求助者這半邊臉大於另外一邊。您能看見求助者這一邊睫毛、臉頰的範圍是否大於另外一側。
這兩位都認為自己的頭部朝著正前方。但若靠近仔細觀察,您將會發現可以看到求助者某一邊的下巴範圍較另外一側大。這位男士旋轉向右側(他右側下巴可被看見的範圍較大),反之,女士旋轉向左(左側下巴可被看見的範圍較大)。這是很細微、難以被察覺的變化,但若求助者曾抱怨頸部疼痛,就可能與此有關。
您的發現代表什麼， 如您所知,能做出頭部旋轉動作的肌肉很多,包括胸鎖乳突肌和斜角肌。上圖所示的女士可能有右側胸鎖乳突肌和左側斜角肌較緊繃的問題。另外,與上述這些肌肉相關的對側肌群,如左側提肩胛肌也會較緊。
步驟4頸椎排列
您的求助者頸椎排列整齊嗎?這個步驟與步驟2和3相似,但此步驟較為重視脊椎排列而非頭部和頸部的位置。觀察頸部伸展肌群:是否有哪一側張力較高?技術上來說,姿勢評估應該只有觀察的步驟。但對初學者來說,實地操作時加入觸診是有益的。(見74頁、78頁的下半身評估步驟2和3,描述觸診骨盆髂骨嵴和髂後上棘的必要。)有個在簡單的站姿下評估頸椎排列方式是,輕輕地觸診頸椎的棘突,以身體彩繪筆或蠟筆標示出來,然後往後退來觀察這些標記。
小提示
觸診求助者時,一隻手輕輕扶著求助者的額頭,可以幫助求助者定頭和頸部的位置。
頸椎可能因為某些理由不容易觸診。首先,有些頸椎的棘突會有分岔的情況,且求助者站立時,頸椎位於正中姿勢,棘突之間的距離太過靠近,將導致觸診困難。其次,就是這些棘突都埋在深厚的項韌帶之下。第三,求助者站立的情況之下,頸椎的肌肉作用以穩定頭部,所以觸診時會摸到很厚的組織和作用中的肌肉。
小提示
若使用身體彩繪筆標示,將記號標記在觸診出來的棘突可能所在位置,而非猜測的位。有時觸診出來的位置會太向左側或右側偏離中線位置,您可能會把標記標示於您認為理所當然的中線位置上。然而,這個情況可能代表椎體錯位,它應該被記錄下來。
您的發現代表什麼，我們幾乎都沒有完美的直立脊椎。站在求助者身後觀察您標示的標記,很難見到所有的脊椎都能排列整齊。按摩治療師在處置求助者時瞭解這一點是很重要的,因為求助者的問題可能是由脊椎錯位導致。這時候適合轉介給有經驗的物理治療師、骨科醫師或整脊專業人員。
小提示
您若向求助者說明頸椎出排列不整時,要小心用語。因為許多求助者都會擔心這個情況。請記得,即使頸椎稍微排列不整,我們大多數人仍能沒有疼痛或任何不適地正常生活。在後劃上記號是為了方便學習姿勢評估時觀察頸椎偏移。偏移的情況會提供額外信息有助於制定治療計劃。
步驟5肩膀高度
讓我們開始觀察求助者的肩膀。兩邊肩膀等高嗎?或是有一側高於另外一側。
您的發現代表什麼，提肩胛肌和斜方肌上部纖維縮短可能會導致這一側肩膀高於另外一側。若肩胛骨上抬,您可以預測到這一邊的肩胛下角會比另外一邊高。有趣的是,該如何判斷是這一邊肩膀太高,或是另外一邊肩膀太低?試試這個簡單的運動:聳肩,將肩胛骨往上抬,然後放鬆。然後將肩膀下壓、再放鬆。哪一個動作對您來說比較輕鬆,是聳肩還是肩膀下壓呢?多數人都會發現聳肩較下壓容易。因此假設您的求助者是右邊肩膀比另外一邊高,這邊肩膀的肌肉比另外一邊的肌肉短且緊繃是合理推測。有一個例外的可能,就是評估神經性問題的求助者(例如有中風病史),她可能會因為一邊肌肉張力較低而致肩膀垂落。
治療師發現,許多人的慣用手都會較為下沉且有輕往前內側轉的情況。若您是右撇子,可能會有右側肩膀低且較左側更往前內側轉的情況。
頸部疼痛的求助者可能會下意識地抬高肩膀,希望能減少動作以降低不適。這位求助者(見第49頁)正「放鬆」地站立,觀察她如何撐住她的右上肢。她之前曾有頸部疼痛的情況,但拍攝照片已是幾個月之後的事情了,當時她已經不痛了。您認同她的右側肩膀有上抬的情況嗎?您也發現她的頸部有稍微側彎和旋轉到右側嗎?
步驟6肌肉體積和張力
另外一個值得觀察的項目是,肩膀是否有任何一處肌肉體積增加或減少。您可以使用姿勢評估量表,在適當的圖片位置,以斜線或陰影方式,記錄肌肉張力增加或減少的情況。
您的發現代表什麼，勞力工作者用來提、舉或承重的那一邊肌肉可能較為壯碩。同樣的,運動員的慣用邊肌肉也會比較發達。例如,慣用右手的弓箭手,通常會因為常使用右手拉弓,菱形肌做最大收縮,將肩胛骨後縮而有較為強壯的右側菱形肌。相反的,觀察一位沾黏性關節囊炎患者或一位上肢不能動作的病患,他們可能會有患側肩膀肌肉萎縮的情況。
小提示
肩膀廢用的結果將致所有相關肌肉萎。這種情更易發生在體肪或肌肉少的老年人身上。您常能由觀察到求助者患側的棘上肌、棘下肌有無法忽視的肌肉消瘦情況,判斷出求助者是否有廢用肩(受傷後)的情況。
步驟7肩胛骨內收及外展
接下來,查看求助者的肩胛骨以及它們和脊椎之間的關係。觀察求助者肩胛骨內側緣與脊椎的相對位置,判斷肩胛骨是否有內收(後縮)或外展(前突)的情況。除非是時常執行上肢訓練或相關運動的求助者,否則許多人都會有輕微肩膀前突的情況。這可能是由於多數人會採脊椎後凸的坐姿所導致。
小提示
若無法辨認出肩胛骨內緣,可以輕輕地觸診。在觸診時,請求助者把手放到背後方便定位。請記得,求助者作這個動作會改變肩胛骨的位置。您或許會發現,在肩胛骨下緣的皮膚上畫一條水平線,有助於觀察肩胛骨的位置。
譯註:求助者把手放到背後方便您定位,然後您的手指不要離開,請求助者慢慢將手復位到身體側邊,再觀察肩胛骨內緣的位置。
您的發現代表什麼，肩膀前突的求助者,通常會伴隨因雙側菱形肌和斜方肌下部纖維較長且較弱所導致的不良姿勢。肩膀後縮就少見得多,通常只出現在採用軍人站姿:抬頭挺胸、肩膀往後下方壓的求助者身上。這樣的求助者可能會有雙側菱形肌較短的情況。求助者從事慣用身體單側或雙側做出肩膀後縮動作的運動(例如:擲標槍或射箭),會導致時常做這些動作那一側的菱形肌變短。觀察慣用雙側肩膀做出後縮動作運動(例如攀巖或划船)的求助者,可能會發現他們左右雙側的菱形肌都較為發達。
想一想,肩胛骨旋轉時內緣會如何變化呢?向上旋轉時,內緣和下角外展遠離脊椎,大菱形肌延長,小菱形肌和提肩胛肌縮短。向下旋轉時,內緣和下角朝著脊椎內收,大菱形肌縮短,小菱形肌和提肩胛肌延長。表3.1是這些信息的摘要。請注意,前鋸肌也被列入表中,因為它附著在肩胛骨內緣骨頭的前方表面上。欲知更多肩胛骨旋轉相關訊息,請見步驟9。
評估肩部區域或身體其他部位的時候,請小心不要急著推論與肩膀疼痛有關。舉例來說,一個人以肩胛骨前突、肱骨頭內轉的姿勢站立,並不代表肩胛骨疼痛是這些骨頭結構的解剖位置引起。還有其他可能的原因,例如,早在1959年,Cloward就證實肩胛骨和上肢疼痛,可能是頸椎的椎間盤引起的。
步驟8肩胛下角
繼續觀察肩胛骨,找出雙側肩胛下角並比較它們的位置。它們等高或是某一側較高?需要的話,以身體彩繪筆來標示它們。請記得,肩胛骨可能像下圖所顯示的抬高又降低,回顧第49頁的照片。您能看出那位求助者的右側肩胛骨上抬嗎?
小提示
若您難以辨認或觸診出下角的位置,可以請求助者把手置於背後,使其肩胛骨較為突出;一旦確認了下角的位置,務必記得請求助者放鬆,將手擺回身體兩側,以便於觀察,
您的發現代表什麼，肩胛骨上抬的時候,肩胛下角也會上抬。上抬這一側的提肩胛肌可能較短。若您觀察到求助者左側的肩胛下角較右側高,可能代表左側斜方肌上部纖維和左側提肩胛肌較短。
繼續下一個步驟之前,花一點時間思考一下,您可能從一位肩胛上抬求助者的前方觀察到什麼?若求助者的右側肩胛骨上抬,則右側的鎖骨可能也有抬高的情況,因為您知道兩者是由肩鎖關節連結在一起的。
小提示
要模擬這個情況,可以用左手指頭抓住右側鎖骨然後聳肩,感覺一下發生什麼事,您亦可由鏡中觀察聳肩時鎖骨如何變化。
步驟9肩胛骨旋轉
向上旋轉描述的是關節窩往上的動作;向下旋轉則是關節窩往下的動作。觀察下方圖片,您能分辨出您的求助者是否有肩胛骨旋轉的情況嗎?
如您所見,肩胛骨旋轉,不僅是內側緣與脊椎的位置發生變化,且肩胛下角位置亦會改變。所以,肩胛緣可能因為肩胛骨旋轉而改變位置(不只受肩胛骨外展或內收的影響);肩胛下角可能因為肩胛骨旋轉而改變位置(不只受肩胛骨上抬或下壓的影響)。
事實上,這些動作不是單獨發生的。肩胛骨向上旋轉的時候,會伴隨上角內收和下角外展的動作;肩胛骨向下旋轉的時候,會伴隨上角外展和下角內收的動作。在這些求助者中,肩胛骨可能上抬,也有可能下壓。由此可知,姿勢評估是深入觀察細節的好方法。
您的發現代表什麼，肩胛骨旋轉是某些軟組織緊繃以及其它組織較弱或較鬆弛造成的結果。向上旋轉代表提肩胛肌、小菱形肌和斜方肌上部纖維緊繃,以及大菱形肌、斜方肌下部纖維較弱。向下旋轉代表斜方肌下部纖維和大菱形肌緊繃,斜方肌中、上部纖維、小菱形肌和提肩胛肌較弱。
步驟10翼狀肩胛骨
談到肩胛骨,有個專業術語時常被論及,那就是翼狀肩胛骨(winging)。除了已經描述的六個動作之外,肩胛骨還可以背離肋骨緣翹起。在這種情況下,肩胛下角會突起。這裡的圖片是由觀察身體右側脊椎、正常肩胛骨和翼狀肩胛骨的位置繪出翹起的動作。雖然肩胛內緣和下角常會有特別突出的情況,這個情況有時候也被簡稱為翼狀。其實翼狀這個術語主要是用來描述前鋸肌無力將肩胛骨固定於肋骨緣時會發生的情況,肩胛骨會像翅膀一樣突出,這並不常見。
您的發現代表什麼，眞正的翼狀肩胛骨是因為胸長神經或肌肉本身受損所導致。顯然,這不是常見的情況。然而,若附著於肩胛骨前方的肌肉縮短,使肩胛骨向前方傾斜,將會導致下角突出。從後方觀察的評估結果,可以為身體前方組織的情況提供線索。
步驟11胸椎
接下來將注意力放到胸椎。它是筆直的,或是有脊椎側彎的跡象?(右側的圖顯示脊椎側彎的跡象)如果有需要,觸診棘突的位置,像觀察頸椎時一樣作記號,請記得,我們許多人都會有脊椎偏離垂直位置的情況。
小提示
您若不想用身體彩繪筆來作記號,還有另外一個巧,輕輕地用指甲劃脊椎的任何一方,只要稍微留下紅線方便觀察就好,不要太用力傷求助者。然後,往後退來觀察這些痕跡,它們是筆直的或有偏移的情況?
進行到側邊觀察,評估脊椎前凸或後凸時,您將會得到更多脊椎的相關信息。雖然如此,在第一次觀察就注意求助者是否有脊椎後凸或脊椎平坦的情況,對建立整體印象是很有幫助的。
您的發現代表什麼，許多人都會有脊椎側彎的現象。它可能是先天性的、受傷引起的、生物力學改變,或是求助者雙腳長度差異使得骨盆傾斜、脊椎彎曲來代償導致的。每種求助者治療的方法不同,不要突兀地馬上決定以延長脊椎側彎凹側縮短的肌肉來解決問題。如同頸椎一樣,觀察彎曲角度和每一個椎體偏移的情況,可以解釋該區域的疼痛。求助者的脊椎側彎情況可能不是您當下能治療的,或是根本不需要治療,但不管如何,發現求助者有脊椎側彎的情況是很有用的信息。
小提示
若發現求助者有脊椎側彎的現象,要小心斟酌需透露的訊息。有些人會因為得知自己的脊椎不夠筆直而感到惶恐。更重要的是,他們的脊椎不夠筆直,可能跟他們來找你解決的主訴一點關係都沒有,
步驟12胸廓
觀察胸廓的位置。它和頭部及骨盆的相對位置如何?有旋轉或偏移到一側的情況嗎?
小提示
要了解頭、胸廓和骨盆之間的關係,有個訣竅就是把他們想像成可以相對著彼此移動的立體方塊或圓柱。胸廓是位於頭(亦是圓柱)及骨盆(矩形方塊)之間的圓柱。這些構造不僅可以旋轉,也可以平移到側邊或對著彼此滑動,就像孩子玩的積木一樣。
在這照片中,右側肩胛骨的內側緣不但比左側突出,且距離觀察者較近。這顯示軀幹可能有順時針旋轉的情況。
您的發現代表什麼，許多肌肉都會讓胸廓旋轉,不只是那些附著在身體這個部位的肌肉。表3·2摘要身體旋轉時肌肉長度如何變化。若您對頸部肌肉被列入表中感到意外,可以對著鏡子旋轉軀幹到一側,頸部一定必須有相對應的動作來穩定頭部,讓您能面向正前方。
步驟13皮膚皺褶
您可以進行另外一個實用的觀察,就是觀察軀幹某一側的皮膚,是否有比另外一側更深的皮膚皺褶。這個步驟不是為了觀察皮膚上有沒有皺褶。畢竟體脂肪較少的求助者,可能身上一點皺褶也沒有,而體重過重的求助者可能有許多皮膚皺褶。這個步驟主要是觀察軀幹兩側是否不一樣。您能否透過觀察皮膚表面的情況,來推論較深層的結構可能有什麼變化?
您的發現代表什麼
當我們側彎時,延長對側的肌肉,並擠壓彎曲側的肌肉。這動作會加深曲側的皮膚皺褶。
小提示
要求您的求助者傾向(側彎)右邊,並觀察軀幹右側的皮膚有什麼不一漾的變化
腰方肌是脊椎側彎的主要肌肉。軀幹右側有較多且較深的皺褶,可能意味著右側腰方肌呈現縮短的狀態。
步驟14上肢位置
現在讓我們觀察上肢的位置,並且比較求助者的上肢和身體兩者之間形成的空間。左右兩側的空間相同嗎?您可以觀察到照片中兩位認為自己放鬆地站立的求助者,都有左上肢和身體形成的空間比右上肢和身體形成的空間大的情況嗎?
您的發現代表什麼，這些照片顯示的問題可能有以下三種解釋:
Ø 形成空間較大的這一邊上肢有較為外展的情況。這一側棘上肌或三角肌(或兩者)是否有比對側肩膀的肌肉短?
Ø 求助者有軀幹側彎的情況,這情況下,求助者曲側的腰方肌可能較短。
Ø 求助者彎曲側的髖關節懸高,骨盆向上向外傾。
小提示
親自試試看,面對一面鏡子,雙臂放鬆地放置於身體側邊站立,身體側彎到右側,讓您的右手放鬆自然地垂落,可注意到右上臂和軀幹之間的空間增加。
步驟15手肘位置
觀察求助者的手肘。觀察手肘有兩個實用的理由。一,不管雙側手肘是否等高如圖(a),往往關係到求助者肩膀是否往下掉或上抬或是側彎到一側。第二,觀察手肘可以得知求助者的肱骨關節是否內旋如圖(b),如同觀察求助者的雙手一般。肱骨內旋可能會因擠到軟組織而產生肩膀疼痛。
小提示
要求您的求助者放鬆手肘,用身體彩噲筆在鷹嘴突上畫一個小點。然後,讓求助者雙臂放鬆站立,比較左右雙側手肘。要求求助者刻意將某隻上臂內旋,觀察該側手肘如何移到外。
求助者的左肩有內旋的情況。您的發現代表什麼肱骨的內旋肌群(例如肩胛下肌、胸大肌、大圓肌)可能有縮短的情況。
步驟16手部位置
觀察求助者的雙手,您能看到的手掌範圍有多大呢?
小提示
請記得手肘或手腕或兩者的旋後、旋前肌群短,同樣也會影響站立時手的位置。
您的發現代表什麼能觀察到手掌的範圍越大,肱骨內旋的程度越大。再次提醒您,意識到求助者肱骨內旋角度增加,有助於解釋肩膀疼痛。
步驟17其他觀察
最後,在觀察下半身之前,將其他您所觀察到的現象記錄下來。例如傷疤、瘢點或是任何不尋常的皮膚斑點。您或許也觀察到其他顯著影響著姿勢的問題,例如求助者某個手臂上了石膏或懸吊帶,或是鷹嘴關節囊有水腫現象。
