这是一例典型的ST段抬高型心梗（NSTEMI）患者，在血运重建的同时，迅速启动了沙库巴曲缬沙坦钠片并滴定至最大可耐受剂量，患者心衰及心肌缺血症状均迅速改善，相关指标迅速好转，患者生活质量得以保持。
点评专家
程晓曙 教授
主任医师、博士生导师，教育部心血管介入治疗技术与器械工程研究中心（南昌）主任，南昌大学第二附属医院心血管防治中心主任，获卫生部有突出贡献中青年专家、中华医学会心血管病分会杰出贡献奖、全国优秀科技工作者等荣誉称号。兼任美国心脏病学会会员（FACC）、欧洲心脏病学会会员（FESC），中国心血管医师创新俱乐部副主席、卫生部海峡两岸医药卫生交流协会心血管病委员会副主任委员。
心衰诊治，这里有一份手把手指南
心衰是心脏疾病的终末期阶段，患者症状重，生活质量差，死亡率高。就其诊治而言，以下策略缺一不可。①去除诱因，包括感染、心律失常、劳累等；②缓解症状，可采取利尿减轻水钠潴留，扩张冠状动脉等措施；③治疗病因，针对心肌炎、缺血性心肌病、酒精性心肌病、甲状腺功能亢进所致心肌病等，采取有针对的措施，如酒精性心肌病患者需要戒酒。④预防和逆转重构，心脏重构是心衰患者疾病进展的重要病理学变化，为预防和逆转此进程，需要应用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）/血管紧张素受体拮抗剂（ARB）/血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）。⑤坚持用药，需要在简化方案、随访复诊方面下功夫，使患者能够耐受、依从治疗。⑥自我管理，相关策略包括监测体重、限盐限水、戒酒休息等。
ARNI的问世是近年心衰领域的突破性进展，里程碑式的PARADIGM-HF研究已证实，其代表药物——沙库巴曲缬沙坦钠片对心衰患者心血管死亡、心衰住院、心脏性猝死风险的显著降低作用均优于ACEI依那普利。究其原因，与仅针对肾素血管紧张素醛固酮系统（RAAS）的ACEI和ARB不同，ARNI能对利钠肽和RAAS起双重抑制作用，除可逆转重构外，还能发挥利钠利尿、舒张血管、抑制神经内分泌和交感激活等诸多有益于心衰的作用，因此被多部心衰指南推荐优先选用。
SATEMI合并心衰，如何治疗？
病例
（本病例由华中科技大学附属协和医院张敏医生提供）
★病例资料
▎基本情况：
患者，女，69岁，胸痛1年半、再发1周、加重10小时。
▎ 现病史：
患者于2017年10月因急性心梗在外院行冠脉造影及介入治疗，置入冠脉支架一枚，术后坚持药物治疗，无明显不适。
2018年6月23日因肺部感染伴胸水，在外院行抗感染治疗后好转。
7天前患者于夜间休息时感胸痛、伴大汗、无头晕、恶心、呕吐，无黑朦、晕厥，休息后症状稍缓解，10小时前再发胸痛、持续不能缓解、无发热流涕，遂来我院，门诊以“急性心梗”收住。
▎既往史：
高血压病史5年、血压最高达185/100 mmHg，未规范治疗。
▎个人史：
无烟酒嗜好。
▎家族史：
否认高血压、冠心病、糖尿病等家族史。
▎体格检查：
体温36.6℃、脉搏79 bpm、呼吸20 bpm、血压145/80 mmHg。神志清楚、半卧位、颈静脉无充盈、心率79 bpm、心音稍低顿、心律齐、各瓣膜区未闻及明显杂音。双肺呼吸音粗、双肺底可及少许湿啰音。全腹柔软、无压痛及反跳痛、双下肢无水肿。
★ 辅助检查
▎实验室检查：
中性粒细胞81.6%、肌酸激酶4124 U/L、肌酸激酶同工酶45.7 ng/ml、高敏肌钙蛋白I 32742.8 ng/L、氨基末端脑钠肽前体（NT-proBNP）4515 pg/ml、高敏C反应蛋白263.59 pg/ml、D-二聚体0.83 mg/L、糖化血红蛋白5.6%。
▎心电图：多导联ST段抬高
图1：入院心电图
▎心超：
左房内径3.8厘米，左室内径5.0厘米，左室前壁、前间壁、下壁运动明显减弱，左室射血分数（LVEF）38%，二尖瓣轻度关闭不全，少量心包积液。
▎入院诊断：
冠心病、陈旧性下壁心梗、急性广泛前壁STEMI Killip II级、心衰、高血压病 3级（很高危）。
▎诊疗方案：
初始诊疗方案：入院后急诊行介入手术，于前降支、对角支植入支架3枚，术后给予以下药物治疗。
表：患者院内及出院治疗方案
患者用药后未再胸痛，心衰症状好转，出院前（2019-01-29）复查心超示左房内径4.0厘米，左室内径4.9厘米，左室前壁、前间壁运动减弱，左室心尖部室壁瘤形成，LVEF 43%。
出院1月后随访：查体血压120/55 mmHg，心率65 bpm，律齐、心音可、无杂音，双肺呼吸音清，未及干湿啰音，双下肢不肿。辅助检查中肝肾功能未见异常，血钾4.3 mmol/L，NT-ProBNP 3095 pg/ml，予调整沙库巴曲缬沙坦钠片为200 mg bid。
出院3月后随访：查体血压128/60 mmHg，心率62 bpm，律齐，心音可，无杂音，双肺呼吸音清，未及干湿啰音，双下肢不肿。辅助检查中肝肾功能未见异常，血钾4.0 mmol/L，NT-ProBNP 706 pg/ml，予维持沙库巴曲缬沙坦钠片200 mg bid治疗。
★ 专家点评
张敏医生分享了一例STEMI患者的救治经验。总体而言，诊断STEMI证据充分。治疗及时，方案正确。表现为：PCI术式选择准确，效果良好；二级预防用药规范，如用替格瑞洛抗血小板，用沙库巴曲缬沙坦钠片抗心脏重构并逐步增加到负荷剂量。
▎但是有几点值得商榷：
关于诊断：结合患者既往有急性心梗病史、心电图演变过程、冠脉造影及患者无低血压和颈静脉充盈等表现，诊断急性前壁心梗较恰当。下壁为陈旧性梗死、右室梗死不存在，同时出院诊断应加上室壁瘤形成和缺血性心肌病。
关于治疗：除沙库巴曲缬沙坦钠片应用到负荷量后，建议美托洛尔也应该调整到200 mg的靶剂量或最大耐受剂量。
MCC号EN620044449有效期2021-04-26，资料过期，视同作废
