來源： 新青年麻醉論壇
近年來隨著超聲等可視化技術的廣泛開展，神經阻滯的臨床應用日益增加，其在危重病、老年患者、術後鎮痛等病例中的有效性備受關注。與此同時，神經阻滯的安全問題同樣值得重視，如何有效進行風險防控，最大限度降低相關併發症，本期《珠江視界》學習內容選取北京積水潭醫院麻醉科許莉副主任醫師的公開課講座《神經阻滯的安全問題和風險防範建議》。
學習內容：
許莉副主任醫師：神經阻滯的安全問題和風險防範建議
神經阻滯（nerve block）是指在神經幹（叢）等神經組織內或附近，注射局麻藥物而暫時阻斷神經傳導功能。神經阻滯是臨床常用的麻醉方式之一。只要手術侷限於某一或某些神經幹（叢）所支配範圍，並且阻滯時間能夠滿足手術需要者皆可適用。神經阻滯既可單獨使用，也可與其它麻醉方式聯合應用。神經阻滯的安全問題和風險防範是該領域熱點問題，也是臨床工作中不可忽視的重要一環。
一、Wrong-Side Blocks
Wrong side nerve blocks（WSBs）雖然發生率罕見，但往往會帶來嚴重後果。文獻報道，發生“打錯邊”的原因中最常見的是時間緊迫所致（Time Pressure）：手術量大，手術週轉時間緊迫，臨床工作壓力太大，常常導致越忙越出錯。此外因醫師疲勞、分神、熟練程度不夠、人員變動等個人因素，操作者與患者溝通不足，以及在進行操作前標誌點不夠清晰、或者不做標記等，均可能發生“打錯邊”的錯誤。WSBs雖然發生罕見，但需要引起臨床足夠重視並盡力避免。
如何避免WSBs？其實並非難事。建議按照以下方法進行：
1.核對充分：充分核對病歷資料、親自詢問病史、與患者本人核對手術部位；
2.準確標記：做標記點時，應注意準確、明顯、可見三個要點；
3.再次確認：穿刺之前，再次確認穿刺位置是否正確。
二、神經損傷
儘管目前神經定位相關技術設備及培訓已顯著進步，但術後神經症狀（PONS）仍是患者、麻醉科醫師、外科醫師共同關注的問題。PONS的發生，不僅會對患者造成傷害，導致其採取司法鑑定進行訴訟，也會影響外科醫師和麻醉科醫師專業關係。
PONS發生率總體並不高，多表現為一過性神經損傷，常累及感覺神經纖維，數週至數月內即可緩解。永久性嚴重神經損傷非常罕見。
PONS診斷：根據受累神經不同，其臨床表現不同。感覺神經受損時表現為感覺異常、感覺喪失、神經病理性疼痛等；運動神經受損時可表現為肌力下降、運動障礙等；而損傷自主神經時查體可發現皮膚潮紅、皮溫升高、乾燥無汗等。可使用神經電生理、超聲、MRI、CT等影像學檢查等進行輔助診斷。
PONS病因尚難確定，應綜合患者、手術、麻醉等因素綜合考慮。臨床工作中，外科醫師經常將術後新發的神經損傷歸咎於外周神經阻滯（PNB）操作。但值得注意的是，PNB並非PONS的獨立危險因素，而高血壓、吸菸、糖尿病、手術類型（神經外科，心臟外科，普外科和骨科外科）卻是PONS的獨立危險因素。
Perioperative Peripheral Nerve Injuries A Retrospective Study of 380,680 Cases during a 10-year Period at a Single Institution[J]. Anesthesiology, 2009, 111(3):490-497.
麻醉相關的危險因素
1. 神經阻滯類型：不同部位的神經，其神經組織/非神經組織（基質和結締組織）的比例不同，越遠端神經，其比值越低。臂叢神經肌間溝以上部位主要以神經纖維為主（1：1），而較遠端鎖骨下區域則以非神經組織為主（1：2）。神經組織比例越大，發生神經損傷的幾率越高。故臂叢神經肌間溝部位阻滯時臂叢神經損傷的發生率最高。
2. 穿刺直接損傷：
（1）易被忽略：肌間溝神經阻滯時，中斜角肌內有兩根易被忽略的神經：肩胛背神經、胸長神經，損傷幾率分別為62.8%、21.4%。
（2）穿刺針類型：Selander 等比較了長斜面（14度）和短斜面（45度）穿刺針造成神經損傷的發生率，發現短斜面針可推開神經，而非刺穿，神經束損傷率低。但目前並無足夠證據表明穿刺針與神經損傷有直接關係。
3. 神經內/神經束膜內注射：神經內注射（神經外膜內）未必導致神經損傷。研究發現，神經內注射後神經損傷的發生率較低。但如果將藥液注入神經束膜內（膜韌，且擴張性差），神經損傷的發生率明顯增高。因此，實施神經阻滯時，應儘可能避免神經束膜內注射。
如何避免神經束膜內注射：
（1）仔細辨認神經結構，尤其是神經周圍鞘的結構；
（2）區別神經周圍注射和神經內注射徵象（如注射壓力過大、超聲顯示神經橫徑增大等）；
（3）避免過分追求藥液“包繞”目標神經；
（4）有效利用筋膜間隙完成細小神經的阻滯；
（5）神經結構不清晰部位的神經阻滯，可考慮血管周圍注射術，如腋動脈周圍注射。
4.佐劑的影響：如腎上腺素、可樂定、右美託咪定、地塞米松等。
目前認為，應儘量避免添加佐劑！因為佐劑具有潛在神經毒性，且多為超說明書用藥；而且有研究表明右美託咪定、地塞米松等靜脈使用也可達到延長阻滯時間的作用，推薦濃度：右美託咪定（0.4~1 ug/kg）、地塞米松（0.11 mg/kg）。
5.神經阻滯應該在何種麻醉狀態下進行？清醒or鎮靜or全麻
取決於手術方式、體位、患者情況等多方面因素。體動高風險患者，如精神分裂、小兒患者建議深鎮靜或全麻下進行神經阻滯。需要患者反饋操作反應時則可在淺鎮靜或清醒狀態時進行。
患者因素
1. 高血壓、糖尿病、吸菸是神經損傷的三個獨立危險因素。
2. 放、化療：紫杉醇、順鉑、長春新鹼等化療藥物及放療均可導致神經損傷。
3. 腎衰：腎衰患者，其血管、神經周圍血供及內環境可能均受影響，神經易受損。
4. 解剖變異：積極應用超聲，清楚分辨神經及周圍結構。
手術因素
1. 外科手術操作：肩關節手術神經損傷（臂叢神經）的發生率最高（16~30%）。
2. 體位不當：尺神經最易因體位不當受到壓迫損傷（外部壓迫、過度屈曲）。
3. 止血帶：當止血帶使用時間超過120 min時，與神經損傷直接相關。
如何避免神經損傷：
1. 正確認識神經損傷風險；
2. 仔細評估相關危險因素；
3. 正確衡量風險和收益；
4. 充分溝通（患者及其家屬、術者、護理、麻醉團隊等）；
5. 選擇恰當穿刺入路；
6. 選擇合理的穿刺技術（超聲、盲穿、刺激器）；
7. 避免穿刺針直接損傷神經（注意針尖位置）；
8. 避免使用神經毒性藥物；
9. 詳細記錄術前神經相關症狀！
三、阻滯相鄰的重要神經
1.膈神經阻滯：膈神經與臂叢神經解剖位置相鄰且關係密切，臂叢神經由C5～8及T1前支組成，膈神經從C3～5發出，沿前斜角肌表面下行，經鎖骨下動靜脈之間進入胸腔。C5水平兩者平均距離僅為0.18 cm。行臂叢神經阻滯時，易同時阻滯膈神經，從而導致膈肌麻痺，引起呼吸困難、通氣功能下降等。特別是合併有呼吸功能障礙、嚴重心臟病、糖尿病伴外周神經病變及肥胖患者。
如何避免膈神經阻滯：（1）加強監護；（2）避免實施雙側臂叢阻滯或增加間隔時間；（3）高危患者應充分衡量風險獲益比：可選擇如低位小劑量阻滯（膈神經阻滯風險可降低到13%）、分支阻滯、上幹阻滯或其他麻醉方式；（4）應用超聲評估膈肌活動度變化。
2.發生椎管內阻滯：幾乎所有椎旁神經阻滯均可能發生局麻藥椎管內擴散。面對老年、低血容量、基礎情況差的患者，部分麻醉科醫師會選擇腰骶叢神經阻滯，以期減少血流動力學波動。但有研究表明，腰麻和腰骶叢神經阻滯均可引起血壓下降，因為在進行腰骶叢神經阻滯時，發生非典型雙側硬膜外阻滯，且老年、循環功能差的患者更易出現。嚴重時可能出現全脊麻等嚴重併發症。
3.跌倒風險：下肢神經特別是股神經阻滯，會引起下肢肌力減低，患者跌倒風險增加，加重醫療負擔。
四、出血
1.凝血功能異常或抗凝/抗血小板治療：針對此類患者，進行神經阻滯操作前應注意評估：（1）凝血功能異常程度；（2）神經阻滯操作必要性；（3）抗凝/抗血小板治療用藥時間和停藥時機；（4）合理應用超聲；（5）必要時選擇其他阻滯部位或其他麻醉方式等。
2.穿刺直接損傷血管：合理利用超聲，分辨清楚！
3.如何降低出血風險：
（1）針對出血風險高的患者，應評估神經阻滯操作的必要性，選擇最適合患者情況的麻醉方式，並與患者進行充分溝通；
（2）掌握抗凝/抗血小板藥物停用時間藥物和阻滯操作間隔時間；
（3）熟悉解剖結構；
（4）合理應用超聲；
（5）選擇合適的入路（淺表、相對風險低）；
（6）避免穿刺針損傷血管。
五、感染
注意無菌原則。
建議：（1）物品及藥品：一次性物品應檢查其密封性、有效日期等；抽取藥品時注意藥品有效期，瓶口消毒，無菌操作；（2）操作者：操作前應帶好帽子口罩，去除手錶和其他飾物，洗手並消毒皮膚，戴無菌手套；（3）導管：留置時間不宜超過3~5 d，注意隨訪，觀察有無脫出、移位等，更換敷料時應注意無菌原則，導管留置期間是否需要預防性使用抗生素尚存在爭議；（4）消毒範圍應足夠，應待消毒液乾燥後再進行穿刺。特別是耦合劑，在穿刺點周圍應該清除乾淨，或者使用無菌耦合劑。
（住院醫師：王丹丹；點評老師：劉中傑）
專家點評
神經阻滯為麻醉與疼痛治療技術中的一棵“老樹”，隨著超聲可視化技術的發展與普及，該“老樹”又發新芽，呈現蓬勃發展之勢（PMID：31984478）。“老齡化時代”悄至我國，舒適化醫療與快速康復治療已遍地開花，神經阻滯因其獨特優勢，發揮了不可或缺的作用（PMID：29980989）。
本文從操作者因素、患者病理生理改變、使用佐劑等方面總結臨床神經阻滯中常見的Wrong-Side Block，神經損傷，阻滯周圍重要神經，出血及感染等併發症，同時提出避免上述併發症的相關措施。任何一項技術的應用有利必有弊，在發揮其優勢的同時務必重視伴發的併發症，積極的採取措施預防與治療，正如許莉教授所總結：Higher the indications，lower the complications。
“糖尿病時代”到來，我國糖尿病患病人數已居世界首位（PMID：24002281）。糖尿病患者接受神經阻滯或鎮痛治療後，發生神經損傷或原有神經損傷加重的風險顯著升高（PMID：17056972）。南方醫科大學珠江醫院麻醉科在徐世元教授帶領下較早關注該問題，對其發生機制進行系統的臨床與基礎研究（李樂，徐世元等，局麻藥引起高血糖產婦神經損傷的易感性分析），主要集中於表觀遺傳學、神經元鈣穩態失衡、線粒體氧化應激與自噬等機制的闡述。近年來，我科在該領域內獲得國家自然科學基金資助12項。我們發現，高血糖加重局麻藥致神經元線粒體氧化損傷進而加重凋亡，是糖尿病患者對局麻藥神經毒性損傷敏感性增加的關鍵機制（PMID：28682956，30911349）。因此，利用目前已有藥物（包括中藥提取物）降低線粒體氧化應激是該類患者實施神經阻滯後出現神經併發症防治的重要突破點。
點評專家簡介
劉中傑，醫學博士，南方醫科大學珠江醫院麻醉科副主任醫師，碩士生導師，廣東省傑出青年醫學人才；廣東省醫學會疼痛學分會青委副主任委員與麻醉學分會青年委員；研究領域：糖尿病與圍術期神經併發症的相關機制研究。主持國家自然科學基金面上項目2項，廣東省科技計劃項目1項，中華醫學會吳階平基金1項。在Free Radical Biology & Medicine、Proteomics、Anesth Analg等雜誌發表SCI論文7篇，擔任國家自然科學基金通訊評審專家與廣東省科技廳科研項目評審專家。
