導語
胸痛是一種常見的臨床症狀，病因繁雜，涉及多個器官和系統，病情程度輕重不一，處理方式也各不相同。突發胸痛不一定是急性心肌梗死，而心肌梗死也可能不表現為胸痛。我們不能遇到胸痛就認定是急性心肌梗死，更不能用同樣的方法來處理所有病人。
胸痛的分類與常見病因
從急診處理和臨床實用角度，可將胸痛分為致命性胸痛和非致命性胸痛兩大類（圖1）。
急診就診的胸痛患者，首先要考慮的內科疾病有3種：急性冠脈綜合徵（ACS）、急性肺栓塞以及主動脈夾層；如果症狀不典型，需要考慮的疾病就更多了。ACS高居致命性胸痛病因的首位；急性肺栓塞與主動脈夾層雖然發生率較低，但臨床中容易漏診及誤診。
圖1 胸痛的分類與常見病因
胸痛的臨床表現與危險性評估
流程：
第一步：快速評估
快速地查看患者生命體徵，簡要收集臨床病史，判別是否存在危險性或者具有潛在的危險性，以決策是否需要立即對患者實施搶救。
對於生命體徵異常的胸痛患者，為高危患者，需馬上緊急處理；在搶救同時，積極明確病因。
對生命體徵穩定的胸痛患者，詳細的病史詢問是病因診斷的基石。
第二步：經上述檢查，明確ACS，進入ACS救治流程；未發現明確病因者，進入ACS篩查流程。
第三步：排除ACS後，逐步鑑別診斷急性主動脈夾層、急性肺動脈栓塞、氣胸，積極採取救治措施。
圖2 急性胸痛診斷流程
急性冠脈綜合徵
診斷要點：
（1）心電圖是早期快速識別ACS的重要工具，標準18導聯心電圖有助於識別心肌缺血部位；
（2）心肌損傷標誌物是鑑別和診斷患者ACS的重要檢測手段。
主動脈夾層
診斷要點：
（1）危險因素及篩查
遺傳性血管病變如馬方綜合徵、主動脈瓣二瓣畸形、Ehlers-Danlos綜合徵、家族性主動脈瘤和（或）主動脈夾層以及血管炎症性疾病包括Takayasu動脈炎、白塞病、梅毒等均是引起主動脈夾層的高危因素。其他如醫源性因素包括導管介入診療術、心臟瓣膜及大血管手術損傷，或是主動脈粥樣硬化斑塊內膜的破潰，健康女性妊娠晚期也是導致本病的原因。
對於未明確診斷而具有上述危險因素的胸痛患者，採用主動脈夾層篩查量表進行初步篩查。結果為中度可疑或高度可疑的患者，需再行影像學檢查確診。
表1 主動脈夾層篩查量表
（2）輔助檢查
主動脈CT血管成像是首選的影像學檢查。經胸壁和（或）食道超聲心動圖可輔助診斷部分累及主動脈根部的患者。部分主動脈夾層患者的胸片可見縱隔增寬。由於無創診斷技術良好的敏感性，臨床已經較少行主動脈造影術。
（1）儘早開始鎮靜鎮痛、控制血壓、心率和減慢心肌收縮等，確診後禁用抗栓藥物。有適應證者儘早行外科手術。
肺栓塞
診斷要點：
（1）“三步走”策略——首先進行臨床可能性評估，然後進行初始危險分層，最後逐級選擇檢查手段明確診斷。
（2）對高危患者首選CT肺動脈造影明確診斷；對非高危患者如臨床概率為中、低或可能性小，建議使用高敏法檢測D-二聚體，陰性可排除急性肺栓塞，從而減少不必要的影像學檢查和輻射。
（3）臨床中，對尚未明確診斷的胸痛患者可採用急性肺栓塞篩查量表完成初步篩查，結果為中度可疑及高度可疑的患者，需再行影像學檢查確診急性肺栓塞。
表2 急性肺栓塞篩查量表
（2）非高危患者：建議採用簡化版肺栓塞嚴重指數並結合影像學和心肌損傷標誌物進一步危險分層。
[1] 胸痛規範化評估與診斷中國專家共識. 中華心血管病雜誌. 2014年8月第42卷第8期
[2] 曲濤. 危及生命的胸痛——診斷與處理. 醫脈通. 2015-7-21
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警惕！胸痛患者易漏診的心電圖表現
心肌梗死是指心肌的缺血性壞死，為在冠狀動脈病變的基礎上，冠狀動脈的血流急劇減少或中斷，使相應的心肌出現嚴重而持久地急性缺血，最終導致心肌的缺血性壞死。
發生急性心肌梗死（AMI）的病人，在臨床上常有持久的胸骨後劇烈疼痛、發熱、白細胞計數增高、血清心肌酶升高以及心電圖反映心肌急性損傷、缺血和壞死的一系列特徵性演變，並可出現心律失常、休克或心力衰竭，屬冠心病的嚴重類型。
在美國，據統計每年約有80萬以上患者因“胸痛”到ED（emergency department ，急救部門）就診，然而其中只有一小部分才是ACS（acute coronary syndrome，急性冠脈綜合徵）的患者。在ED我們不光要從這些患者中挑選出具有高危因素的胸痛患者，同時還要提防那些可能突發的心源性猝死事件。
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症狀不典型者易漏診
現病史、心電圖表現是最容易獲得的，具有明顯誘因（如過勞、激動、寒冷刺激等）的患者出現突發壓榨性胸痛、出汗、嘔吐等典型症狀，再結合心電圖的ST段抬高、cTnT或cTnI升高，通常診斷為急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）並不難。
但STEMI患者在所有胸痛患者中也僅佔少部分，到目前為止關於非ST抬高的ACS尚缺乏絕對的標準，同時其他各種疾病也可表現出類似ACS的症狀，如胸膜炎和心包炎、胃腸返流、肺栓塞、換氣過度、肌肉骨骼疼痛、膽囊炎等，這些都給我們臨床診治工作帶來了困難。
尤其是遇到低風險的胸痛患者，如果心電圖表現不典型更容易被我們忽視，併為醫患糾紛埋下隱患。對於一些表面看似“平靜”的心電圖裡其實也藏著不少蛛絲馬跡值得我們去仔細查找。
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心電圖是識別AMI的基石
然而，根據大部分ACS的回顧性調查，只有不到一半的患者能提供明確的心電圖診斷，剩下的患者心電圖可能會有以下表現：① 缺血的跡象：最常見為T波倒置或ST段壓低，其中ST段壓低被認為預後更差；② 非特異性ST段和T波改變：≤1 mmST段抬高或壓低或不對等的變化；③ 完全正常的心電圖（約佔2%左右）。
★ 首先，我們來看看正常12導聯心電圖的波形特徵點：
圖1：正常心電圖
★ 其次，我們要知道典型的心梗患者心電圖與梗死區域關係：
心電圖有進行性和特徵性改變，對診斷和估計心梗病變的部位、範圍和病情演變，都有很大幫助。心電圖波形變化包括三種類型（如圖2）：① 壞死區的波形向壞死心肌的導聯，出現深而寬的Q波。② 損傷區的波形面向壞死區周圍的導聯，顯示抬高的ST段。③ 缺血區的波形面向損傷區外周的導聯，顯示T波倒置。
圖2
★ 接下來，我們再來找找幾個容易漏診的胸痛患者心電圖裡的“蛛絲馬跡”
No.1
被遺忘的導聯：AVR
NO.1 瀰漫性ST段壓低；AVR ST抬高> 1mm；V1的輕度ST段抬高；其中AVRST段抬高 > V1導聯ST段抬高。該心電圖的患者經過造影發現左主幹、左前降支近端，和三支血管病變。
通常情況下，我們首先會注意到ST段壓低的情況，因為這往往提示了心肌缺血。而AVR則經常會被我們忽略，認為它與疾病變化沒有關聯，但隨著越來越多大數據分析，AVR的重要性已經逐漸被人們所認識。
需要注意的是，在部分心動過速、電覆律及心肺復甦後的患者心電圖中也可見到此類瀰漫性ST段壓低的情況，應注意與AMI加以區別。
No.2
容易忽視的後壁心肌梗死
NO.2 急性後壁心肌梗死，前間隔（V1-V3/4）ST段壓低，高R波，T波直立。
此類心電圖經常被誤認為是缺血，但實際上卻是後壁心肌梗死的表現。
大部分後壁心肌梗死常伴隨著下壁或者側壁梗死，常表現為ST段抬高；而大約有5%後壁心肌梗死發生時呈孤立性且僅表現為V1-V3導聯ST段壓低，同時在這些導聯中會看到高R波和直立的T波。
儘管多年來人們已經認識到孤立性後壁梗死會繼發透壁性心肌損傷，但它仍然是AMI中最容易被誤診為心肌缺血的情況之一。當懷疑此類“缺血性”心電圖與梗死有關時，應進一步在左肩胛區做V7-V9導聯，在V7-V9任何一個導聯中出現0.5 mm以上ST段抬高即可明確診斷為後壁AMI。
儘管後壁AMI面積不大，但臨床後遺症卻非同小可。有結果顯示高達三分之一的後壁心梗患者後期出現中度到重度二尖瓣關閉不全，同時它也是長期心力衰竭和心肌梗死相關死亡率的獨立預測因子。
No.3
警惕ST段壓低的AVL
NO.3 急性下壁心肌梗死，高側（I、AVL）ST段壓低下（II，III，AVF）ST段抬高。
如果把以上心電圖結果以單個導聯一個一個分開，那麼通常我們會認為這是一張正常的心電圖或者僅僅是非特異性ST段和T波改變。
在AVL導聯中出現T波改變並沒有被大家所重視，許多內科醫生也認為在AVL中出現T波倒置是沒有意義的，然而越來越多的證據表明即使僅在AVL導聯中出現T波倒置仍然是不正常的，有研究已經證實AVL中T波改變與右心室病變存在相關性，同時表明它與即將可能發生的下壁AMI相關。
No.4
當心V1導聯直立和高大的T波
NO.4 V1導聯高T波，胸導聯廣泛的T波直立且V1 > V6，伴隨著V1、V2導聯ST段輕度抬高和V4–V6導聯ST段壓低。
在正常的去極化時QRS向量從右到左旋轉，對應右胸導聯V1–V2出現深S波，左胸導聯V5–6出現較大R波，中部心前導聯V3–V4出現等量的R波和S波。T波在V1導聯方向可以向上、雙向或者向下，振幅在各胸導聯有時可高達1.2~1.5 mV。
但，當V1導聯出現直立和高大的T波並且要比V6導聯的T波還要高時需要引起臨床醫生的注意，這種情況被稱為胸前導聯T波失衡，往往預示著較高的冠狀動脈疾病的可能性，如果是新發的現象則應該考慮心肌缺血。
No.5
雙相T波不容錯過
NO.5 V2-V3導聯出現雙相T波並伴隨輕度ST段抬高。
在導聯V2和V3導聯上出現正負雙相T波常常預示著左前降支嚴重的狹窄病變，這種心電圖往往提示Wellens綜合徵。Wellens綜合徵是以心電圖孤立性T波改變及演變為特點的急性冠脈綜合徵，又稱前降支T波綜合徵。
低風險胸痛患者出現非特異性ST段和T波改變時常常令非專科醫生手足無措，仔細挖掘有時可能會發現以上隱藏的線索，對於此類患者應當引起高度重視，必要時動態複查ECG及請心內科醫生會診協助診治。
參考文獻：
[1]Tewelde SZ, Mattu A, Brady WJ. Pitfalls in Electrocardiographic Diagnosis of Acute Coronary Syndrome in Low-Risk Chest Pain[J]. West J Emerg Med, 2017,18(4):601-606.
[2]Wei EY, Hira RS, Huang HD, et al. Pitfalls in diagnosing ST elevation among patients with acute myocardial infarction[J]. J Electrocardiol, 2013,46(6):653-659.
[3]陳琪. Wellens綜合徵[J].臨床心電學雜誌,2017,26(1):4-6.
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