案例
因患者血壓過低，夜班護 A 遵醫囑，一直未對其給予鎮靜鎮痛治療。
夜間患者意識尚未恢復，但手腳及軀體活動頻繁，雖然護士 A 守在病床前嚴密觀察，但沒想到患者突然驚醒，躁動之下，過鬆的手部約束帶導致患者到處亂抓，最將氣管插管拔出。
隨即患者出現了口唇發紺，一場緊急的搶救後，護士被領導狠批，要求寫檢查，分析原因。
眾所周知，在危重症患者治療中，機械通氣的應用已經非常廣泛，而機械通氣中患者的併發症也比較多。
在未經醫護人員許可、不符合拔管指徵的情況下，患者自行將氣管插管拔除的非計劃性拔管，可能造成患者 ICU 停留時間增加、機械通氣時間增加、住院天數增加等，嚴重的可能對患者的生命構成威脅，引發醫患糾紛。
因此對其原因進行分析，提出防範的措施意義重大。
患者因素：
1、躁動與意識障礙：麻醉後患者常見精神症狀表現，如躁動、易激怒、意識不清出現幻覺等，導致患者自行拔管。
有調查結果顯示意外拔管事件中 76．36％ 發生在夜間。夜間植物神經功能不穩定，二氧化碳瀦留, 易出現頭痛、煩躁、幻覺等精神障礙等導致大部分患者在睡眠狀態拔管。
2、不配合治療和護理：有些患者對疾病好轉缺乏信心，或患者產生緊張、煩躁、悲觀、絕望的情緒, 造成意外拔管。
3、疼痛、不適：氣管插管患者無法說話或吞嚥，插管異物感，包括留置胃管者均可出現咽部腫痛、噁心，留置尿管者均有不同程度的尿路症狀。
4、無法與醫務人員有效溝： 患者在醫院這個陌生緊張的環境中，較難表達自身的不適或需求, 對插管的意義認識不足，導致意外拔管。
醫護人員因素：
1、未有效進行肢體約束：
在導管非計劃性拔出中，未對四肢有效約束造成的非計劃性拔管發生率高達 17％－90％。
大部分進入 ICU 的患者在面對陌生人、陌生環境、複雜的聲音、奇怪的機器等時，均會出現抑鬱、憤怒、恐懼、焦慮等負面情緒，尤其是患病時間較長的患者，有放棄治療的情緒，這些不良情緒的積累可能導致患者出現不同程度的行為反常，即 ICU 綜合徵，患者出現抑鬱、智能障礙、行為動作失常等症狀時，如果沒有有效的對患者進行肢體約束，極有可能造成非計劃性拔管的發生。
2、未有效進行鎮靜：
因為疾病本身的原因，患者身體往往出現不適情況，如果患者的耐受性較差，則容易出現躁動，不配合治療的情況。
氣管插管患者恢復意識後，因為氣囊對氣管壁有壓迫感、導管對咽後壁粘膜有刺激感、呼吸道疼痛感、水腫、異物感及患者伴有噁心嘔吐等情況。
此外，在 ICU 中，當鎮痛鎮靜劑量不足時，在給予患者機械通氣時，易造成患者通氣不足，二氧化碳的瀦留對患者的精神造成影響，也是意外拔管發生的主要原因之一。
3、未有效固定導管：
非計劃性拔管發生原因中，導管固定不牢佔 10％－50％，常見為：
1）、固定導管的膠帶時間過長或受潮，失去粘性沒有及時更換，導致導管鬆脫；
2）、導管固定器鬆緊不適宜；繫帶過鬆、結釦變鬆；
3）、氣囊漏氣或破裂，導致氣囊充氣不足等。
除此以外：
在吸痰刺激的嗆咳反射過程中，患者劇烈的咳嗽，或導管固定過於緊，患者在活動或翻身的時候如果不小心抻拽到導管，也可能造成導管脫出。
4、缺乏有效溝通及心理護理：
插管患者清醒後，在環境或疼痛的刺激下容易產生恐懼、焦慮等負面心理情緒，而醫護人員往往忽略了對患者的心理護理。
加上患者自身對氣管插管的重要性和作用沒有充分的認識，經常出現因為自身感覺到不適或難受，自行將導管拔出的現象。
5、護理人員業務素質不強：
從非計劃性拔管的時間來看，大多數都出現在護理人員較少、護理工作繁忙的夜班時間段。
由於醫護人員忙於其它患者的治療或護理工作，疏於對氣管插管患者進行巡視，沒有按照規定要求對氣管插管患者進行有效護理，導致非計劃性拔管現象的發生。
而患者在病情發生變化的時候，護理人員沒有及時告知醫生，或報告內容不詳細，缺少重要病情發展症狀等，醫生無法做出及時處理，造成患者情緒煩躁不安，出現非計劃性拔管。
預防措施
1、減輕患者的不適：
1）、妥善固定導管：氣管插管患者，管路必須要固定牢固。固定時必須用膠布與寸帶雙重固定或者使用專用固定器，避免導管滑動對患者氣道產生刺激，使患者出現嗆咳或氣道損傷等；
2）、提高吸痰技術: 每次吸痰時間不能超過 15 秒，將氣道分泌物要徹底清除，降低吸痰的次數。在吸痰前後，給予患者２min 的純氧吸入，防止患者因為缺氧出現煩躁情緒。
3）、適度鎮靜：氣道反應較強、異常煩躁、人機協調性差的患者，可以遵醫囑給予咪達唑侖、佑美托米啶等鎮靜，最大限度的降低氣管插管對患者帶來的不適感。
2、適當有效的肢體約束：
護士要對患者的配合程度及氣管插管耐受程度進行充分的評估，對於可能出現拔管現象的患者可以給予其肢體有效約束。
合理有效的肢體約束，是保證患者雙手距離導管 20 cm 以上，肢體約束不能完全保證患者不出現拔管問題。
3、鎮靜劑與鎮痛劑的有效使用：
鎮靜劑與鎮痛劑在 ICU 中使用是非常有必要的，由於在清醒的狀態下，患者無法忍受氣管插管帶來的疼痛感或異物感，其情緒往往比較煩躁，此時可以按照醫囑，給予鎮靜劑靜脈持續微泵推注。
有效的鎮痛鎮靜能夠使患者與通氣機之間更加協調，護士可根據患者的實際病情對鎮靜鎮痛效果進行調整，對鎮靜患者病情加強觀察，隨時對患者的病情進行評估，調整呼吸機參數。
4、加強患者的心理護理：
在 ICU 中，醫護人員是患者最大的依靠，護士可通過自信的工作狀態和熟練的操作技能獲取患者的信任。
行機械通氣患者初醒後往往存在緊張、恐懼心理及語言交流障礙。護士應主動使用非語言交流手段，如為病人準備卡片、寫字板 ，或手勢交流以滿足患者基本的生理需要。
在使用約束帶的時候，面對清醒的患者，要向其講清原因及目的，獲取患者的配合，避免本來就已經有身體不適的患者在情緒上更加恐懼和絕望。
護士可將家屬的信息及時傳遞給患者，最大限度的降低患者的心理負面情緒，使其積極接受治療。並在治療過程中，提高自身的耐受度，降低非計劃性拔管的發生率。
5、強化護理人員業務素質：
護理工作是保證患者治療效果提高的重要工作，因此護士不能流於形式，需要認真交接班，核對插管刻度，定時檢測套囊壓，更要在工作中多注意、多總結護理經驗。
根據患者病情，護士應及時為醫生提供拔管的動態信息，符合拔管條件者及早拔管。
此外，由於 ICU 患者通常病情較重，而且比較複雜，所以 ICU 醫護人員要不斷提高自身醫學知識的儲備，對於不熟悉的病種，要有針對性的翻閱相關資料，多陪伴患者，做好預見性護理。
6、護士長合理有效利用人力資源：
護士長需實行彈性排班，在躁動病人較多的高危時期增加護理人力，根據病人病情輕重，應使護理人員技術結構合理搭配，技術互補，加強中午、晚上等重點環節管理，做好信息有效傳遞，及時消除不安全因素。
氣管插管是保證患者生命的重要途徑，所以非計劃性拔管直接威脅到患者的生命安全，由於非計劃性拔管的原因較多，經常對這些原因綜合分析，在實際工作中，可最大限度的降低非計劃性拔管的發生率，保證患者的生命安全。
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