案例
因患者血压过低，夜班护 A 遵医嘱，一直未对其给予镇静镇痛治疗。
夜间患者意识尚未恢复，但手脚及躯体活动频繁，虽然护士 A 守在病床前严密观察，但没想到患者突然惊醒，躁动之下，过松的手部约束带导致患者到处乱抓，最将气管插管拔出。
随即患者出现了口唇发绀，一场紧急的抢救后，护士被领导狠批，要求写检查，分析原因。
众所周知，在危重症患者治疗中，机械通气的应用已经非常广泛，而机械通气中患者的并发症也比较多。
在未经医护人员许可、不符合拔管指征的情况下，患者自行将气管插管拔除的非计划性拔管，可能造成患者 ICU 停留时间增加、机械通气时间增加、住院天数增加等，严重的可能对患者的生命构成威胁，引发医患纠纷。
因此对其原因进行分析，提出防范的措施意义重大。
患者因素：
1、躁动与意识障碍：麻醉后患者常见精神症状表现，如躁动、易激怒、意识不清出现幻觉等，导致患者自行拔管。
有调查结果显示意外拔管事件中 76．36％ 发生在夜间。夜间植物神经功能不稳定，二氧化碳潴留, 易出现头痛、烦躁、幻觉等精神障碍等导致大部分患者在睡眠状态拔管。
2、不配合治疗和护理：有些患者对疾病好转缺乏信心，或患者产生紧张、烦躁、悲观、绝望的情绪, 造成意外拔管。
3、疼痛、不适：气管插管患者无法说话或吞咽，插管异物感，包括留置胃管者均可出现咽部肿痛、恶心，留置尿管者均有不同程度的尿路症状。
4、无法与医务人员有效沟： 患者在医院这个陌生紧张的环境中，较难表达自身的不适或需求, 对插管的意义认识不足，导致意外拔管。
医护人员因素：
1、未有效进行肢体约束：
在导管非计划性拔出中，未对四肢有效约束造成的非计划性拔管发生率高达 17％－90％。
大部分进入 ICU 的患者在面对陌生人、陌生环境、复杂的声音、奇怪的机器等时，均会出现抑郁、愤怒、恐惧、焦虑等负面情绪，尤其是患病时间较长的患者，有放弃治疗的情绪，这些不良情绪的积累可能导致患者出现不同程度的行为反常，即 ICU 综合征，患者出现抑郁、智能障碍、行为动作失常等症状时，如果没有有效的对患者进行肢体约束，极有可能造成非计划性拔管的发生。
2、未有效进行镇静：
因为疾病本身的原因，患者身体往往出现不适情况，如果患者的耐受性较差，则容易出现躁动，不配合治疗的情况。
气管插管患者恢复意识后，因为气囊对气管壁有压迫感、导管对咽后壁粘膜有刺激感、呼吸道疼痛感、水肿、异物感及患者伴有恶心呕吐等情况。
此外，在 ICU 中，当镇痛镇静剂量不足时，在给予患者机械通气时，易造成患者通气不足，二氧化碳的潴留对患者的精神造成影响，也是意外拔管发生的主要原因之一。
3、未有效固定导管：
非计划性拔管发生原因中，导管固定不牢占 10％－50％，常见为：
1）、固定导管的胶带时间过长或受潮，失去粘性没有及时更换，导致导管松脱；
2）、导管固定器松紧不适宜；系带过松、结扣变松；
3）、气囊漏气或破裂，导致气囊充气不足等。
除此以外：
在吸痰刺激的呛咳反射过程中，患者剧烈的咳嗽，或导管固定过于紧，患者在活动或翻身的时候如果不小心抻拽到导管，也可能造成导管脱出。
4、缺乏有效沟通及心理护理：
插管患者清醒后，在环境或疼痛的刺激下容易产生恐惧、焦虑等负面心理情绪，而医护人员往往忽略了对患者的心理护理。
加上患者自身对气管插管的重要性和作用没有充分的认识，经常出现因为自身感觉到不适或难受，自行将导管拔出的现象。
5、护理人员业务素质不强：
从非计划性拔管的时间来看，大多数都出现在护理人员较少、护理工作繁忙的夜班时间段。
由于医护人员忙于其它患者的治疗或护理工作，疏于对气管插管患者进行巡视，没有按照规定要求对气管插管患者进行有效护理，导致非计划性拔管现象的发生。
而患者在病情发生变化的时候，护理人员没有及时告知医生，或报告内容不详细，缺少重要病情发展症状等，医生无法做出及时处理，造成患者情绪烦躁不安，出现非计划性拔管。
预防措施
1、减轻患者的不适：
1）、妥善固定导管：气管插管患者，管路必须要固定牢固。固定时必须用胶布与寸带双重固定或者使用专用固定器，避免导管滑动对患者气道产生刺激，使患者出现呛咳或气道损伤等；
2）、提高吸痰技术: 每次吸痰时间不能超过 15 秒，将气道分泌物要彻底清除，降低吸痰的次数。在吸痰前后，给予患者２min 的纯氧吸入，防止患者因为缺氧出现烦躁情绪。
3）、适度镇静：气道反应较强、异常烦躁、人机协调性差的患者，可以遵医嘱给予咪达唑仑、佑美托米啶等镇静，最大限度的降低气管插管对患者带来的不适感。
2、适当有效的肢体约束：
护士要对患者的配合程度及气管插管耐受程度进行充分的评估，对于可能出现拔管现象的患者可以给予其肢体有效约束。
合理有效的肢体约束，是保证患者双手距离导管 20 cm 以上，肢体约束不能完全保证患者不出现拔管问题。
3、镇静剂与镇痛剂的有效使用：
镇静剂与镇痛剂在 ICU 中使用是非常有必要的，由于在清醒的状态下，患者无法忍受气管插管带来的疼痛感或异物感，其情绪往往比较烦躁，此时可以按照医嘱，给予镇静剂静脉持续微泵推注。
有效的镇痛镇静能够使患者与通气机之间更加协调，护士可根据患者的实际病情对镇静镇痛效果进行调整，对镇静患者病情加强观察，随时对患者的病情进行评估，调整呼吸机参数。
4、加强患者的心理护理：
在 ICU 中，医护人员是患者最大的依靠，护士可通过自信的工作状态和熟练的操作技能获取患者的信任。
行机械通气患者初醒后往往存在紧张、恐惧心理及语言交流障碍。护士应主动使用非语言交流手段，如为病人准备卡片、写字板 ，或手势交流以满足患者基本的生理需要。
在使用约束带的时候，面对清醒的患者，要向其讲清原因及目的，获取患者的配合，避免本来就已经有身体不适的患者在情绪上更加恐惧和绝望。
护士可将家属的信息及时传递给患者，最大限度的降低患者的心理负面情绪，使其积极接受治疗。并在治疗过程中，提高自身的耐受度，降低非计划性拔管的发生率。
5、强化护理人员业务素质：
护理工作是保证患者治疗效果提高的重要工作，因此护士不能流于形式，需要认真交接班，核对插管刻度，定时检测套囊压，更要在工作中多注意、多总结护理经验。
根据患者病情，护士应及时为医生提供拔管的动态信息，符合拔管条件者及早拔管。
此外，由于 ICU 患者通常病情较重，而且比较复杂，所以 ICU 医护人员要不断提高自身医学知识的储备，对于不熟悉的病种，要有针对性的翻阅相关资料，多陪伴患者，做好预见性护理。
6、护士长合理有效利用人力资源：
护士长需实行弹性排班，在躁动病人较多的高危时期增加护理人力，根据病人病情轻重，应使护理人员技术结构合理搭配，技术互补，加强中午、晚上等重点环节管理，做好信息有效传递，及时消除不安全因素。
气管插管是保证患者生命的重要途径，所以非计划性拔管直接威胁到患者的生命安全，由于非计划性拔管的原因较多，经常对这些原因综合分析，在实际工作中，可最大限度的降低非计划性拔管的发生率，保证患者的生命安全。
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