上：頸內靜脈的2D超聲圖像，箭頭所指為一瓣狀物；
下：多普勒圖像，橫截面瓣狀物右側無血流；
頸內靜脈長軸觀，可見瓣狀物為頸內靜脈瓣。
病例介紹
56歲行肝移植術患者，行左側三腔深靜脈導管置入（三金注：右側可能考慮行肺動脈導管置入）,穿刺點平環狀軟骨。
Seldinger穿刺技術，導絲置入15cm感覺阻力增加。退出導絲，回抽有血確認針尖位於血管內。
重新置導絲，同樣位置遇到阻力，其後稍撤回導絲置入導管，深度12cm，置管順利。
然而
奇怪的是主管回抽不暢，但是推注卻沒問題。同時，兩個側管推注、回抽都很暢。
作者擔心有靜脈內膜損傷，安全起見，拔除此導管，體外測試主管是OK的。後在超聲引導下右側置入中心靜脈導管，手術順利進行。
術後，超聲掃查在左頸內靜脈內發現瓣狀物（如上圖），位於穿刺點下方5cm，擔心可能是血栓或者靜脈內膜撕裂形成的夾層。但穿刺過程順利，夾層發生的可能性極小，並且右側頸內靜脈超聲也發現類似的結構，遂決定先觀察。
術後一週，再行超聲檢查，未見變化，多學科會診後共同認為是頸內靜脈瓣（IJV valves）。
三金說
頸內靜脈瓣存在於大多數的個體（88-100%），大多雙側對稱，且大多為雙瓣葉(77–98%)。
聲像圖上頸靜脈瓣呈帶樣強回聲，根部附著於靜脈壁上，瓣膜遊離緣指向心臟方向。
臨床穿刺中碰到不多，主要是因為靜脈瓣大多位置較低，有一半位於鎖骨後方。且導絲“J”型頭柔軟，可隨血流方向順利穿過。
頸內靜脈瓣可以承受100mmHg的壓力，作用是防止右心房血液逆流入腦，例如在咳嗽和行Valsalva動作的時候。
三金粗略看了幾篇個案報道，好幾個是終末期肝病患者，考慮可能是長期的靜脈壓增高，導致了瓣膜結構的改變。
另外，大家以後看術前超聲報告的時候留意，有時候會打上“頸內靜脈瓣冗長”的描述，也可能導致頸內靜脈置管失敗。
今天就到這裡，最後來一張ANESTHESIOLOGY雜誌2010年發的高清大圖。讓我們腦中留下印象，下次鋼絲遇到阻力了多留個心眼，超聲看一下。
Reference：
Sun, M. S., C. Y. Chen, et al. (2018). "Valves in internal jugularvein: A reason of difficult central venous catheterization." J ClinAnesth 44: 60-61.
Fukazawa, K., L. Aguina,et al. (2010). "Internal jugular valve and central catheterplacement." Anesthesiology 112(4): 979.
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