9月20日下午，《中國高血壓防治指南2018年修訂版（徵求意見稿）》在京發佈。本文選取“特殊人群高血壓的處理”部分，介紹高血壓伴冠心病、心力衰竭、卒中、糖尿病等8種臨床情況的處理要點。
高血壓伴冠心病
要點：
➤ 推薦<140/90 mmHg作為合併冠心病的高血壓患者的降壓目標（I，A），如能耐受，可降至<130/80 mmHg（IIa，B），應注意DBP不宜降得過低（IIb，C）。
➤ 穩定性心絞痛的降壓藥物應首選β受體阻滯劑或CCB（I，A）。
推薦<140/90 mmHg作為合併冠心病的高血壓患者的降壓目標，如能耐受，可降至<130/80 mmHg，DBP不宜降至60 mmHg以下。高齡、存在冠脈嚴重狹窄病變的患者，血壓不宜過低。
2．藥物選擇
圖1 高血壓伴冠心病的藥物選擇
高血壓伴心力衰竭
要點：
➤ 對於高血壓合併心力衰竭的患者，推薦的降壓目標為<130/80 mmHg（I，C）。
➤ 高血壓合併慢性射血分數降低的心力衰竭（HFrEF）首先推薦應用ACEI（不能耐受者可使用ARB）、β受體阻滯劑和醛固酮拮抗劑（I，A）。
1．降壓目標
推薦的降壓目標為<130/80 mmHg，這一推薦尚缺乏隨機對照試驗證據支持。高血壓合併左心室肥厚但尚未出現心力衰竭的患者，可先將血壓降至140/90 mmHg，如果能良好耐受，進一步降至<130/80 mmHg。
2．高血壓伴心力衰竭的處理
圖2 高血壓伴心力衰竭藥物的選擇
高血壓伴腦卒中
要點：
➤ 病情穩定的腦卒中患者，血壓≥140/90 mmHg時應啟動降壓治療，降壓目標為<140/90 mmHg（IIa，B）。
➤ 急性缺血性卒中並準備溶栓者的血壓應控制在<180/110 mmHg。
➤ 急性腦出血的降壓治療：SBP>220 mmHg時，應積極使用靜脈降壓藥物降低血壓。患者SBP>180 mmHg時，可使用靜脈降壓藥物控制血壓，160/90 mmHg可作為參考的降壓目標值（IIb，B）。
圖3 高血壓伴腦卒中的啟動治療及目標血壓
1．病情穩定的腦卒中
病情穩定的腦卒中患者，降壓目標應達到＜140/90 mmHg。顱內大動脈粥樣硬化性狹窄（狹窄率70%～99%）導致的缺血性卒中或TIA，推薦血壓達到＜140/90 mmHg。低血流動力學因素導致的腦卒中或TIA，應權衡降壓速度與幅度對患者耐受性及血流動力學影響。
降壓藥物種類和劑量選擇以及降壓目標值應個體化，綜合考慮藥物、腦卒中特點和患者三方面因素。
2．急性缺血性卒中
急性缺血性卒中、準備溶栓者的血壓應控制在<180/110 mmHg。缺血性卒中後24小時內血壓升高的患者應謹慎處理，先干預緊張焦慮、疼痛、噁心嘔吐和顱內壓升高等情況。
血壓持續升高，SBP≥200 mmHg或DBP≥110 mmHg，或伴有嚴重心功能不全、主動脈夾層、高血壓腦病的患者，可予降壓治療。選用拉貝洛爾、尼卡地平等靜脈藥物，避免使用引起血壓急劇下降的藥物。
3．急性腦出血
應先綜合評估患者的血壓，分析血壓升高的原因，再根據血壓情況決定是否進行降壓治療，早期慎重降壓是安全的。
SBP＞220 mmHg，應積極使用靜脈降壓藥物降低血壓；SBP＞180 mmHg，可使用靜脈降壓藥物控制血壓；SBP＞160/90 mmHg，可作為參考的降壓目標值。
在降壓治療期間應嚴密觀察血壓的變化，每隔5～15分鐘進行一次血壓監測。
高血壓伴腎臟疾病
要點：
➤ 慢性腎臟病（CKD）患者的降壓目標：無白蛋白尿者為<140/90 mmHg（I，A），有白蛋白尿者為<130/80 mmHg（IIa，B）。
➤ 建議18~60歲的CKD合併高血壓患者在≥140/90 mmHg時啟動藥物降壓治療（I，A）。
➤ CKD合併高血壓患者的初始降壓治療應包括一種ACEI（IIa）或ARB（IIb），單獨或聯合其他降壓藥，但不建議ACEI和ARB兩藥聯合應用（I，A）。
1．降壓目標
CKD合併高血壓患者SBP≥140 mmHg或DBP≥90 mmHg時開始藥物降壓治療。降壓治療的靶目標在白蛋白尿＜30 mg/d時為<140/90 mmHg，30～300 mg/d或更高時為<130/80 mmHg。60歲以上患者可以適當放寬降壓目標。
2．降壓藥物應用原則
ACEI/ARB、CCB、α受體阻滯劑、β受體阻滯劑、利尿劑都可以作為初始藥物。初始治療應包括一種ACEI/ARB，單獨或聯合其他降壓藥，但不建議二者聯用。用藥後血肌酐較基礎值升高＜30%時仍可謹慎使用，超過30%時可考慮減量或停藥。
二氫吡啶類和非二氫吡啶類CCB都可以使用，腎臟保護作用依賴其降壓作用。GFR＞30 ml/min•1.73m2（CKD 1～3期），噻嗪類利尿劑有效；＜30 ml/min•1.73m2（CKD 4～5期），可用袢利尿劑。
3．終末期腎病透析患者（CKD 5期）
部分患者表現為難治性高血壓，需要多種藥物聯合使用。血液透析患者使用RAS抑制劑應監測血鉀和肌酐水平。降壓藥物劑量需考慮血流動力學變化及透析對藥物的清除情況而調整。
要避免在透析血容量驟減階段使用降壓藥，以免發生嚴重低血壓。透析患者血壓變異不易過大。透析後收縮壓的理想靶目標為120~140 mmHg。
高血壓伴糖尿病
要點：
➤ 建議糖尿病患者的降壓目標為<130/80 mmHg（IIa，B）。
➤ SBP在130~139 mmHg或者DBP在80~89 mmHg的糖尿病患者，可進行不超過3個月的非藥物治療；如血壓不能達標，應採用藥物治療。
➤ 血壓≥140/90 mmHg的患者，應在非藥物治療基礎上立即開始藥物治療；伴微量白蛋白尿的患者應該立即使用藥物治療（I，A）。
➤ 首先考慮使用ACEI或ARB；如需聯合用藥，應以ACEI或ARB為基礎（I，A）。
建議糖尿病患者的降壓目標為<130/80 mmHg。老年或伴嚴重冠心病患者，宜採取更寬鬆的降壓目標值140/90 mmHg。
2．藥物選擇和應用
首先考慮使用ACEI或ARB。如需聯合用藥，應以ACEI或ARB為基礎，加用利尿劑、二氫吡啶類CCB，合併心絞痛可加用β受體阻滯劑。血壓達標通常需要2種或2種以上的藥物聯合。
糖尿病合併高尿酸血癥慎用利尿劑。反覆低血糖者，慎用β受體阻滯劑，以免掩蓋低血糖症狀。如需使用利尿劑和β受體阻滯劑時，宜小劑量。若有前列腺肥大且血壓控制不佳，可使用α受體阻滯劑。
代謝綜合徵
本病治療原則為早期干預，綜合達標，以減少心血管風險及預防心、腦、腎等靶器官損害。
生活方式干預：如健康膳食和合理運動甚為重要和有效。國內社區人群研究顯示，適當增加運動可降低代謝綜合徵風險10%~20%。
降壓藥物的應用：推薦ACEI和ARB優先應用，尤適用於伴糖尿病或肥胖患者；也可應用二氫吡啶類CCB；伴心功能不全及冠心病者，可應用噻嗪類利尿劑和β受體阻滯劑。
高血壓伴外周動脈疾病
要點：
➤ 下肢動脈疾病伴高血壓的患者血壓應控制在<140/90 mmHg。
➤ CCB、ACEI或ARB，應首先選用，選擇性β1受體阻滯劑治療外周動脈疾病（PAD）並非禁忌，利尿劑一般不推薦應用。
降壓過程中患肢血流可能有所下降，多數患者可耐受。藥物首先選擇CCB和RAS抑制劑，如ACEI或ARB。
選擇性β1受體阻滯劑治療PAD合併高血壓有效，一般不會增加病變血管的阻力，對冠心病事件有一定的預防作用，因此並非禁忌。不推薦使用利尿劑。
圍術期高血壓
要點：
➤ 術前服用β受體阻滯劑和CCB可以繼續維持，不建議繼續使用ACEI及ARB。
➤ 年齡< 60歲的患者血壓應控制<140/90 mmHg；年齡≥60歲，如不伴糖尿病、慢性腎病，SBP應<150 mmHg；高齡患者（>80歲），SBP應維持在140~150 mmHg，如伴糖尿病、慢性腎病，血壓控制目標<140/90 mmHg。
1．血壓控制原則和目標
控制圍術期高血壓的基本原則是保證重要臟器灌注，降低心臟後負荷，維護心功能。
進入手術室後血壓仍高於180/110 mmHg的擇期手術患者，建議推遲手術，如確有手術需要（如腫瘤伴少量出血），家屬同意可手術。術前重度以上（＞180/110 mmHg）高血壓者，不建議在數小時內緊急降壓治療，否則常帶來重要靶器官缺血及降壓藥物的副作用。
原則上對輕、中度高血壓（＜180/110 mmHg）可進行手術。對危及生命的緊急情況，為搶救生命，不論血壓多高，都應緊急手術；對嚴重高血壓合併威脅生命的靶器官損害及狀態，如高血壓伴左心衰、不穩定心絞痛或變異性心絞痛、少尿型腎功能衰竭、嚴重低鉀血癥（＜2.9 mmol/L）等，應在短時間內採取措施改善生命臟器功能。
通常需要靜脈降壓藥物，即刻目標是在30～60分鐘內使DBP降至110mmHg，或降低10%～15%，但不超過25%。如果可耐受，在隨後2～6小時降血壓降至160/100 mmHg。
主動脈夾層患者降壓速度應更快，在24～48小時內將血壓逐漸降至維持組織臟器基本灌注的最低水平。應選用起效迅速的藥物。
表1 高血壓急症靜脈注射或肌內注射用降壓藥
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