近日，《Heart》杂志发表了西班牙Fundación Jiménez Díaz大学医院Juan Martínez-Milla教授的一则病例：老年男性因进行性呼吸困难而至急诊室，却在入院6天后死亡。病因是什么？该如何诊断？让我们跟随Juan Martínez-Milla教授，抽丝剥茧，一步步探寻真正的病因吧！
病例资料
现病史
患者，男性，76岁，因"进行性呼吸困难1周"而至急诊室，体重减轻5 kg，并伴有厌食情况，身体状况不佳。
休息时呼吸急促（30次/分），外周紫绀，说话时伴有咳嗽和呼吸困难，基线氧饱和度为90%，心率为40次/分，血压为130/70 mmHg。胸部X光检查显示，右肺基底部膨胀不全。后进行心电图（图1）和紧急超声心动图（图2）检查。
图1. 患者入院心电图。
图2. 超声心动图胸骨旁长轴切面（左）及心脏四腔切面（右）。
既往史
吸烟史50年。2012年曾被确诊患有弥漫性间质性肺病，并携带间质性肺炎的相关放射线数据。
问题
以下哪项可以解释患者的症状？
A：急性肺栓塞
B：非ST段抬高型心肌梗死
C：心脏淋巴瘤
D：心脏粘液瘤
E：Mobitz II型房室传导阻滞
答案
答案：C。
解析
心电图示房室分离，窄QRS波以40 bpm逃逸，这些发现与完全性房室传导阻滞一致，而非Mobitz II型II度房室传导阻滞（图3）。
图3. 心电图显示心房活动（P波，蓝色箭头）与心室活动（QRS复合波，红色箭头）无关，提示房室分离，这是完全性房室传导阻滞的典型表现。
另一方面，患者并未感受到胸痛，心电图也没有出现复极的相关变化，且心肌损伤标志物（肌酸激酶、肌钙蛋白I）连续测定均呈阴性，故可排除非ST段抬高型心肌梗死。
超声心动图可观察到强回声的结节图像，其渗透入心房和房间隔（图4），影响多个心腔，增加恶性病变的可能性，不太可能是粘液瘤这样的良性肿瘤。
图4. 超声心动图胸骨旁长轴切面（左）显示存在强回声影像，其渗透至左房侧壁（黄色箭头）；心脏四腔切面（右）显示其从右房和房间隔渗透至顶部（黄色箭头）。
胸部CT排除肺栓塞，CT结果提示很有可能是淋巴组织增生。不幸的是，患者在入院第6天死亡，尸检结果证实为弥漫性大B细胞型淋巴瘤。
总结
在所有原发性心脏肿瘤中，淋巴瘤极为罕见，B型是其最常见的类型。患者常常无症状，直至疾病的终末期。房性心律失常和传导异常并不常见，发生率均在25%左右。尽管最终确诊要依靠组织学手段，但超声心动图是明确诊断的检测手段之一，CT也可提供有关肿瘤类型的更多信息，如血管形成、坏死情况等。
来源
Juan Martínez-Milla, ?ngel José Maestre Bastardo, Marcelino Cortés. Seventy-six-year-old man with progressive dyspnoea. Heart, 3 October 2018.
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编辑 田新芳┆美编 柴明霞┆制版 刘明玉
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