俞雨生点评
去年至今年，全球范围内再次掀起对高血压诊治认识的新热潮。2017年11月美国率先更新了高血压的诊治指南，今年6月和9月，欧洲和我国也分别修订了高血压的诊治指南。关于高血压的危害本公众号已先后发表了多篇文章，本文不再深入赘述。
值得提醒大家的是近期公布的所有指南均一致认为，从提高高血压患者服药的依从性、强化降压效果以及减少药物副作用角度考虑，建议高血压患者初始治疗时就首选单片复方制剂（简称SPC）。所谓单片复方制剂（SPC）就是将两种降压片混合后制成单一片剂，其目的就是运用联合疗法新理念更有效地控制高血压。SPC的优点突出体现在以下几个方面：1.方便服用，一日一片，可以有效避免漏服或忘服；2.增强降压效果，两种降压药联合运用可以使得降压效果1+1>2；3.有助于相互减少副作用或副反应；4.SPC较两种降压药单剂价格上更有优势。权威研究显示，大多数高血压患者采用起始小剂量SPC治疗，无论他们的血压多高，血压控制率都能超过90%，这是普通单一降压药所不能达到的治疗效果。
2017年，加拿大高血压协会和拉丁美洲高血压协会发布的高血压治疗指南中，都将单片复方制剂（SPC）作为高血压一线（初始）药物治疗方案。刚刚，最新公布的2018年版ESC/ESH高血压管理指南也首次将SPC作为高血压一线治疗的首选方案。
SPC ，即一片药含有2种降压药，用于高血压治疗的历史已经超过50年。从SPC开始进入临床到越来越多的国家将SPC作为高血压一线治疗方案，这一转变过程所花费的时间反映了我们目前在确定和实施最佳治疗方案方面的局限性。
值得注意的是，不论是单片制剂或是“自由组合”的联合疗法，已成为许多疾病治疗方案中常规的一线治疗，包括抗菌疗法（用于尿路感染的复方新诺唑）、抗哮喘治疗以及疼痛缓解。然而，我们一直不太愿意接受联合用药作为高血压的起始治疗方案，特别是对于SPC的使用。
在这篇简短的评论中，Feldman 将总结为何联合用药，更确切的说是SPC治疗，早该被作为一线治疗方案（甚至可能是一线治疗中的“首选”），以及现在还有哪些因素会阻碍大众接受SPC。
本刊既往也对高血压的治疗策略做过一次专题回顾，各位感兴趣的读者可以点击链接阅读：高血压治疗策略利弊分析：起始联合治疗优势明显
单药治疗高血压的优势在大多数医生心中根深蒂固，尽管证据显示恰恰与之相反。具体来说，使用单药治疗很少有效，大多数患者需要2种或更多种降压药物来控制血压。另外，联合用药在降低血压方面几乎总是比剂量加倍更有效，并且不会增加不良事件发生率（通常降低）。支持SPC疗法的另一原因是，我们早就知道，
与使用“自由”联合药物的患者相比，这些服用单片联合制剂的患者依从性更高。在血压控制方面，起始小剂量SPC治疗比起始单一药物治疗更有效
SPC用于起始降压治疗能够更快、更有效控制血压的优势，在很多严格控制的随机临床试验（RCTs）中都有报道。然而，其中有一些研究因为试验组间药效不平衡（如治疗组间标准剂量的差异，结果可能会有利SPC组）而受到批评。但正如STITCH研究所证实的那样，利用更实用的研究设计，用小剂量（模拟单药降压效果的起始剂量）SPC起始降压治疗的优势指导实践，对血压控制的效果更好。
此外，像加利福尼亚北部Kaiser Permanente这样的卫生保健系统，采用了类似STITCH的治疗方法，大多数高血压患者采用起始小剂量SPC治疗，无论他们的血压多高，血压控制率都能超过90%——达到世界最高水平。
相较单一药物治疗，初始联合治疗能够更有效地降低高血压相关的心血管并发症
也许，阻碍SPC作为一线治疗的最大障碍反映了大多数指南制订者（例如近期参与ACC / AHA指南的制订者）用于评判一线药物的候选标准：即基于RCT的主要结果，治疗一定要既能降低血压又能降低高血压相关的心血管疾病风险。之前已经有两项队列研究阐述了起始联合治疗相较起始单一药物治疗的优势——尽管该研究的证据水平较低（见综述1）。
首先，一项基于伦巴第人群的病例对照研究显示，起始联合治疗相比较起始单药治疗的患者心血管风险降低了11%。在第二个采用病例对照方法的美国队列研究中，起始联合治疗的患者心血管事件发生率（致命和非致死）降低了34%。
两项随机对照试验研究均已证实，采用SPC作为先导治疗（或起始治疗）可以改善心血管结局（见综述1），指南制订者需要意识到这一结果的重要性。在HOPE-3研究的一个预先指定的亚组中，血压处于最高三分位组（收缩压>143.5 mmHg）的患者，起始治疗使用血管紧张素受体阻滞剂和利尿剂组成的SPC与仅服用安慰剂的患者相比，前者心血管事件发生率显著降低。
此外，ACCOMPLISH研究（虽然大家公认的是，一种SPC与阳性对照比较，确切是指与ACEI/利尿剂组合相比较）确实证实了ACEI /CCB 起始联合治疗在降低心血管风险方面的相对有效性。因此，
从指南角度来看，将SPC作为一线治疗已经达到了合理的最低标准，即证明SPC能在降低血压的同时降低心血管风险。阻碍SPC成为大家广为接受的高血压管理起始治疗的“心理障碍”有哪些呢?
除了指南方面的障碍之外，还存在一些重要的“心理”障碍阻碍了SPC在一线降压治疗中的应用。当被问到这个问题时，医务人员担心无法确定单片药物中哪一种成分会导致不良反应，其次是担心过度降压。我认为这些担忧都过虑了。
关于不良反应的认识，除了过敏反应之外，SPC各成分的不良反应通常是单一药物所特有的，如CCB引起的外周水肿或与ACEI相关的咳嗽。
关于SPC作为起始治疗时潜在的过度降压作用确实反映了联合治疗良好的降压效果，也确实需要我们在实践中重新调整这些药物的用量。大多数较老的SPC配方为1~2种标准剂量的降压药（标准剂量通常是起始剂量的两倍）。
然而，使用SPC起始治疗高血压，特别是1级高血压，需要使用两个1/4剂量的SPC，以达到单一药物治疗起始剂量的降压效果并减少副作用的发生。这种方式目前仅见于一些较新的配方，而用较老的SPC配方和切药器几乎可以普遍实现。
尽管已经存在了半个多世纪，处方者对于将SPC作为高血压管理起始治疗的接受程度任然进展缓慢。然而，由于SPC具有更高的效率、更低的不良反应率、更高的依从性、更好的血压控制率以及更低的高血压相关的心血管并发症风险，我们的希望正如HOPE研究的名称一样，不论是美国的指南制订者还是医疗保健提供者越来越清楚地认识到：SPC即使不是高血压最优的治疗方案，至少是一个明确有效的治疗方案。
（Feldman, R.D撰写，俞雨生点评）
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