第九期
作者|高峰
前言
脑大动脉急性闭塞的机械取栓治疗已成为近年来神经科学领域甚至医学领域最重要的进展之一，成为急性缺血性卒中的重要治疗方法，从2015年急性缺血性卒中机械取栓治疗获得临床证据到指南的改写、到今天机械取栓技术的普及和推广，短短3年时间，见证和经历了一代神经介入人的努力和拼搏，我们姑且把证实和推广这项治疗方法有效性和安全性的这段经历归为机械取栓的1.0时代，随着新的区域化卒中救治体系的建立、院内流程的改进、新的影像评估手段的临床应用以及更加先进的取栓器械更新换代，我们也即将迎来机械取栓的新2.0时代，在这个新的取栓时代背景下，将更加追求机械取栓的高效性、更高的一次性开通率（FPR）和3级开通率（TICI 3）、缩短动脉穿刺-开通时间到20-30min、更高的回归社会率（MRS≤1），在新的机械取栓形势下，对我们取栓工作者也提出了更高的要求，我们是否已经做好准备去迎接新机械取栓时代的到来？最近遇到的一例急诊取栓病例也带给我一些思考，在这里同大家分享一下：
病例报道
男性，65岁，“突然言语不利伴右侧肢体活动障碍2.5小时”急诊入院，查体：神情，构音障碍，不完全混合性失语，右侧肢体肌力5级减，NIH 4分，头颅CT除外出血后，给予静脉溶栓，静脉溶栓过程中患者突然出现昏迷，呼之不应，呼吸粗大，双眼向左侧凝视，右侧肢体0级，左侧肢体刺激后可抬离床面，立即停用溶栓药物，复查头颅CT及CTA检查，检查过程中，患者出现意识障碍加重，双眼球眼位居中，头CT排除脑出血，CTA显示左侧颈内动脉闭塞，急诊转运至导管室预行血管内取栓治疗，造影前查体：浅-中昏迷，双眼右侧凝视，右侧肢体刺激后无反应，左侧肢体刺激有躲避反应，右侧巴氏征阳性，NIH 30分，GCS 6分，CTA及平扫CT检查结果如下：
CTA显示左侧颈内动脉闭塞，考虑为责任病灶，似乎诊断很明确，阅片后马上准备上台直奔主题尽快完成左侧颈内动脉血管内开通治疗，这个时候旁边的神经内科学生带有疑问地提醒我，这个病人在急诊医生病历记录里病情加重时双眼是向左侧凝视，为什么现在双眼向右侧凝视呢？我突然意识到自己可能忽略了什么？再次查体确认患者双眼向右侧凝视，并跟急诊医师确定患者病情加重时双眼曾向左侧凝视，行CT检查过程中和结束后双眼球发生眼位居中和逐渐向右侧凝视的变化，且复查头颅CT除外了出血，总结患者短短半小时内眼位变化情况，眼球活动正常（入院时）→左侧凝视（静脉溶栓过程中）→眼位居中（复查CT过程中）→右侧凝视（复查CT后即刻），伴随意识障碍进一步加重，了解了这个体征变化过程，决定先行全脑DSA检查，因患者意识障碍较重，避免操作过程中存在误吸、窒息情况，气管插管全麻下行全脑血管造影，全麻肌松后血压将至70-90/50-60mmHg（基础血压150-160/90-100mmHg）,扩容补液，同时快速行全脑血管造影检查，结果如下：
脑血管造影显示左侧颈内动脉起始部闭塞，眼动脉侧支开放，从残端形态（红箭）及侧支循环模式推测左侧颈内动脉重度狭窄基础上急性血栓形成可能性大；对侧颈内动脉造影显示前交通动脉侧支代偿，但同侧大脑中动脉分支显影浅淡；椎动脉造影显示基底动脉远端血栓影，前向血流仍然存在，左侧后交通动脉开放，但显影较淡（绿箭）。
问题摆在我们面前，前后循环同时受累，先处理那个部位？先取那里的血栓？哪个是主要矛盾，哪个是次要矛盾？从患者现病史的演化过程看，先有左侧半球受累症状，逐渐过渡到眼位变化、意识障碍加重等提示脑干受累的症状，造影提示的基底动脉远端原位血栓及后交通动脉参与左侧半球侧支供血，似乎基底动脉血栓更能从临床“一元论”角度解释患者同时存在的前后循环症状的变化过程，把基底动脉血栓形成作为主要矛盾更为合理，但如何解释左侧颈内动脉同时急性闭塞及除外左侧颈内动脉闭塞为首发症状责任病灶？患者高凝状态继发前后循环同时急性血栓形成可作为“二元论”的另一种解释，但按概率事件首先推测一元论可能为本次责任症状的主要矛盾，考虑左侧颈内动脉重度狭窄可能为陈旧病灶，从其侧支代偿形式看既往为无症状性狭窄可能性大，造影显示的左侧颈内动脉闭塞可能为全麻诱导低血压后的一种血流动力学假性闭塞，非此次发病的责任病灶，此次发病更像是基底动脉原位血栓后继发后交通动脉侧支通路受累导致左侧半球缺血的表现，一闪而过的思考，更加确定了一元论解释和首先处理并未完全闭塞的基底动脉血栓的决定，以下为基底动脉急诊取栓的过程：
Rebar 18支架释放导管送达基底动脉尖端通过血栓部位后释放Solitaire（4-20mm）支架，支架释放后造影显示已无明确血栓影，前向血流明显改善，后交通动脉显影，但左侧小脑上动脉并未显影，这个时候还要取栓吗？因为没有看到明确血栓影并未取栓，支架释放导管原位回收支架后再次造影，显示基底动脉中远端局部夹层表现，左侧小脑上动脉显影，重新调整支架头端位置于左侧小脑上动脉近端，基底动脉夹层远端，再次释放支架，观察可见前向血流明显改善，左侧小脑上动脉显影，左侧后交通动脉代偿左侧颈内动脉供血区，左侧大脑中动脉各分支无明显栓塞影表现，解脱支架，结束手术，左侧颈内动脉“闭塞”预择期开通处理。
术后24小时患者症状明显缓解，意识清楚，部分混合性失语及轻度构音障碍，四肢肌力正常，NIH 2分，复查头颅CT显示左侧小脑上部、颞顶叶斑片状新发梗死灶，病情稳定3周后行造影复查，预同时行左侧颈内动脉择期“闭塞”开通治疗，造影复查结果如下，
椎动脉造影显示基底动脉通畅，前向血流3级，左侧后交通动脉开放，代偿左侧半球供血，基底动脉中远端可见局部夹层表现，夹层并未影响前向血流且位于支架外，继续观察，密切随访。
左侧颈总动脉造影显示原来左侧颈内动脉起始部“闭塞”，变成了重度狭窄，可能更加证实了急性期为血流动力学性假性闭塞的判断，也可能为闭塞后再通表现（笔者并无争论之意，只想说明临床的一种判断思维方式，一元论能自圆其说解释的情况下，尽量把小概率的二元论作为次要矛盾来考虑），同时行左侧颈内动脉支架成形术治疗
术后1个月，患者病情稳定，NIH 1分，MRS 0分，完全恢复正常生活，复查头颈CTA显示左侧颈内动脉和基底动脉再通良好，基底动脉局部夹层进一步随访观察。
思考
1、 在新的机械取栓形势下，我们在临床工作中仍不能过于依赖高级的影像学检查模式和先进的取栓器械而忽视了最基本的临床病史信息采集和体格检查等神经科医生的临床基本功：本例患者的现病史和重要体征演变信息为我们的“取栓”决策和策略的制定提供了重要参考信息，而这一点往往是我们在“快”节奏取栓工作中最容易忽略的；提示我们，在取栓工作中要重视病史和体格检查任何细节性的信息，这些信息可能会帮助我们制定治疗决策和选择技术策略，甚至有时会成为决定性因素，而并非影像学和先进的取栓器械可以替代。
2、 取栓的过程也是我们对疾病的病理生理机制不断思考和判断过程，根据个体化的病理生理机制选择合适的开通策略，达到最佳开通效率和效果，而不是机械地去完成影像学上完美的开通：本例患者的取栓过程中其实并未完成传统的取栓操作，而只是通过取栓支架的释放-回收-定位-再释放，在理解病变病理生理机制的基础上完成简单的操作即可达到满意的开通效果，过犹不及；我们通过对每一例取栓患者的再回顾和思考进而提高对疾病的整体认识水平，正确的取栓决策来自于对疾病病理生理机制的准确理解、对神经影像的准确判读和对取栓器械特性的准确把握，综合素质的提高才是在新的取栓形势下保障取栓工作能够安全、高效完成的最重要前提。
3、 在女儿书房里听着她播放的背景音乐写完这篇专栏，音乐的名字叫“原点”，突然意识到事物发展螺旋式上升的客观规律可能就是这样，新的取栓工作形势对我们取栓工作者提出了更高的要求，让我们总结过去的取栓工作经验，一切过往，皆为序章，在新的起点回到“原点”，从重新认识疾病本生开始迎接新的取栓形势的挑战，做一名优秀、合格的取栓“好医生”。
以上病例纯属个人经验和感受与大家分享，就个体病例随感而发，不牵扯任何原创名义，如有不当之处，欢迎批评指正，致谢兄弟医院提供的病例，再次感谢大家的关注。
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