阿卡波糖預防糖尿病：提高治療依從性可能獲益更顯著
李光偉教授：ACE研究結果顯示，阿卡波糖50 mg tid在生活方式干預基礎上可使IGT人群新發糖尿病風險顯著降低18%。國外STOP-NIDDM研究顯示，阿卡波糖100 mg tid治療3年可使IGT人群發生2型糖尿病的風險降低25%。楊文英教授研究顯示，阿卡波糖50 mg tid治療3年可使IGT人群糖尿病風險下降87.8%。ACE研究中阿卡波糖預防糖尿病的效果為何不如其他研究顯著？有一些潛在的因素值得進一步分析。我認為一個很重要的因素就是在研究結束的時候，有近一半的患者已經終止用藥。這個情況在阿卡波糖組和安慰劑組都是一樣的，所以與藥物的不良反應應該沒有關係。
要想提高依從性，除加強患者教育外，也需要加強臨床醫生尤其是心血管醫生對血糖的重視。研究中僅有一半的受試者在規律服用阿卡波糖，該藥在整個研究中的療效自然就削弱了。但無論如何，在心血管風險高危的IGT人群，應用阿卡波糖干預可達到接近20%的糖尿病風險下降，還是非常值得關注的。
6ACE研究心血管結局：透過現象看本質，挖掘深層原因
李光偉教授：ACE研究心血管結局為中性結果，即對於有心血管病史的IGT人群在標準心血管治療基礎上加用阿卡波糖50 mg tid治療沒有降低主要心血管不良事件風險，但也沒有增加心血管事件風險。這對於心血管醫生而言是一個好消息，因為心血管醫生非常關注降糖藥物的心血管安全性問題。ACE研究證實了阿卡波糖在有效預防糖尿病的同時，具有良好的心血管安全性。
ACE研究心血管結局取得中性結果的原因值得進一步分析。其中，隨訪時間較短可能是一個原因。大慶研究隨訪至20年時，心血管死亡風險有17%的下降但尚未達到統計學意義；隨訪至23年時，才看到心血管死亡風險顯著下降41%。在IGT這樣一個血糖輕度升高的人群中，要想觀察到心血管事件的變化比較困難，隨訪時間應當以每10年計，即10年、20年、30年等。ACE研究平均隨訪時間為5年，沒有觀察到心血管事件的下降也在情理之中。
此外，需要特別強調的是，ACE研究中約50%受試者未能堅持服藥，這是個嚴重問題，即使同為阿卡波糖50 mg tid的小劑量，其他中國研究觀察到的血糖下降幅度及預防糖尿病效果均較ACE研究中更為顯著，差異的原因很可能就是因為ACE研究中很多受試者沒有規律服用阿卡波糖。開展臨床試驗時，頭幾年的治療依從性非常關鍵，無論是生活方式干預還是藥物干預均如此。我建議研究者應該進行亞組分析，對那些治療依從性高、堅持服藥患者的血糖下降情況以及心血管事件曲線進行單獨分析。如果不行亞組分析，如此高的治療不依從率勢必會削弱藥物的影響。
翁建平教授：ACE研究心血管結局取得中性結果在預料之中。除入選患者心血管危險程度嚴重、隨訪時間較短之外，完善的治療背景也是重要因素。ACE研究入選患者93%接受了他汀類治療，98%接受了抗血小板治療，約60%患者應用了血管緊張素轉換酶抑制劑或血管緊張素受體拮抗劑（ACEI/ARB），66%患者接受了β受體阻滯劑。儘管餐後高血糖在心血管疾病中起著重要作用，但相較於高血壓、高血脂等其他已確定的危險因素而言，並非決定性因素。在心血管基礎治療已經非常完善，高血壓、高血脂、高凝狀態等危險因素已控制得非常好的前提下，如何進一步降低這些人群的心血管事件發生是一個值得探索的新領域，猶如“百尺竿頭更進一步”，而更進一步是比之前的進步要難得多，因此，通過干預高血糖（主要是餐後高血糖）這一因素而使心血管獲益是更進一步，值得學界期待、鼓勵和再努力！
結語
ACE研究在探索糖尿病前期人群的糖尿病和心血管疾病預防方面開創了先河。阿卡波糖預防糖尿病療效確切，對於我國糖尿病前期人群管理具有重要意義。關於ACE研究心血管結局的解讀需客觀謹慎，完美治療背景可能掩蓋了阿卡波糖心血管保護作用，同時建議對不同治療依從性患者行亞組分析，並積極開展真實世界研究，以進一步闡明阿卡波糖的心血管保護作用。
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