- 特邀专家：莫志硕，中山大学附属第三医院感染科主治医师
慢性乙型肝炎的治疗，目前世界公认最有效的手段就是抗病毒治疗，就是俗话所说的，治病根。
对付乙肝病毒药物分两类，一类是口服核苷（酸）类似物（NAs），另一类是干扰素。其中，NAs是最常用的药物。
然而，尽管NAs药效强大，安全可靠，在使用过程当中，仍然要定期复查。
在定期复查时，部分病人出现原本控制良好的乙肝病毒（HBV-DNA）出现再次升高。
这种情况就一定意味着药物无效了吗？
其实，HBV-DNA再次升高的原因，不能一概而论，临床上需要考虑多种情况，下面小羔羊聊聊几点自己的看法。
1、实验差错
对于临床检查结果，小羔羊的态度一直都是——不能不信、也不能尽信。
当检测结果与临床不符时，首先需要考虑的是检测结果是否可信。
或许有人会问，仪器检查还会有错？
嘻嘻，这种事还真是不少见。
最近就遇到一件乌龙事情——
一位医护人员，既往检查两对半都是2/4/5阳性，而且有高滴度的抗体。
按理来说，如果不是特殊情况（例如长时间大量使用免疫抑制剂等），是可以高枕无忧的。
不过呢，他某天再次检查，竟然发现自己变成“小三阳”了（1/4/5阳性）。
了解到情况后，我第一时间给出自己的愚见，并等待进一步的验证。
戏剧性的事情发生了，复查结果出来，又变回2/4/5阳性！
有可能真的这样吗？
有的，唯一的解释就是检验结果出问题。
在临床工作当中，HBV-DNA的检测也有这种情况。
如果考虑是检测结果问题该怎么办？
很简单，再来一次就好。
能够换一种检测方法来复查就更放心（防止某一批次试剂质量问题）。
2、依从性不佳
NAs治疗过程中，出现HBV-DNA再次升高，必须考虑依从性问题。
什么叫做依从性？就是能否规范地执行医生的治疗意见。
在门诊上班的时候偶然见到这种情况——
医生：半年没来，在其他地方就诊吗？
病人：没有啊，只来这里。
医生：只开一个月的药用了半年？
病人：是的，我改成隔天服药一次，发现没什么问题，后面改成三天一次，现在是一周一次。
医生：……
这种患者久病成“医”的现象不少见，作为医生，有时候也是很无语。
每种药物维持有效浓度的时间间隔不一，由一天5次到一周1次的用法都有。
随意改变用药间隔，导致有效浓度不足，也就无法控制好病情。
3、服药方式不正确
规律服药，是否就万事大吉了？也不是的。
有时候饮食就会影响药物，因此，部分药物对饮食有要求：有的要求餐前，有的要求餐后，有的要求空腹，有的要求睡前。
NAs药物中，比如博路定这个药物就对饮食有要求：服药前后2小时不能进食。
遇到疗效不佳的病人时，必须询问此情况，得到的答复也是千奇百怪的——
是吗？我不知道哦。
我是空腹吃的啊，不过吃完药就吃早餐。
我没吃饭啊，就是吃水果。
4、假药
说到假药这个话题，也许大家都心中有数，这是我们不能不去面对的。
我国假药市场非常大，以前听过美国之声关于全球假药的报道，提到大部分假药产自中国。
曾经有门诊病人告诉我，他之前在外面小药店买药吃，病毒反弹了，吃回咱们医院开的药，指标又恢复正常。
只要撞上病人用药效果不好，我都会问一句：你的药，哪里买的？
5、耐药
耐药的问题，是临床上导致病毒反弹的重要原因，需要充分考虑患者因素、药物因素、病毒因素等方面。
这里再贴一次药物耐药的图——
大家可以看到，不同药物的耐药发生率区别还是挺大的。
目前我国推荐的一线用药是ETV和TDF，重要的原因就是两者耐药率极低。
在初次选择抗病毒药物或者出现耐药后调整方案时，必须咨询专业的意见，不能随意更换。
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