说到急性心肌梗死的心电图表现，多数人首先想到的肯定是ST段抬高，“红旗飘飘”、“墓碑样改变”都是对ST段抬高的形象描述。ST段抬高型心肌梗死确实是心内科的高危重症，因其提示冠脉完全闭塞，需要在短时间内快速进行血运重建治疗。
虽然急性心肌梗死诊断的标准为TNI升高+缺血相关症状或心电图改变，但临床中，面对ST段抬高型心肌梗死这样的急危重症，首先接触的都是症状和心电图，化验检查需要一定的时间，一味地等待化验检查结果会延误疾病的诊治。因而，心电图在急性心肌梗死的诊断中，发挥了重要的作用。
ST段抬高型心肌梗死的心电图表现，顾名思义，需要有ST段的抬高，而且，抬高的ST段必须为两个及以上的连续导联。连续导联指的不是命名上相连的导联，而是解剖位置相邻的两个导联，如II、III、aVF都为下壁导联，是连续导联，V1-V4都是前壁导联，是连续导联。对于ST段抬高的幅度，也有要求，除V2、V3导联男性>0.2 mv，女性>0.15 mv外，其余导联要求ST段抬高至少0.1 mv。
上面介绍的是常规的ST段抬高型心肌梗死的心电图表现，那么，有没有不符合上述规律的高危心肌梗死心电图表现呢？
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先来看图1，来自一位68岁老年男性患者，因持续性胸痛就诊，急诊医生考虑急性心肌梗死不能除外，联系导管室完善了冠脉造影，证实为前降支的第一对角支100%闭塞。
可我们来回顾一下心电图，发现ST段抬高的导联为aVL+V2，III、aVF导联表现为ST段压低，而aVL和V2导联，一个在高侧壁，一个在前壁，并不是解剖位置相邻的连续导联。
图1 68岁老年男性因持续性胸痛于急诊就诊，心电图发现aVL、V2导联ST段抬高，III、aVF导联ST段压低
但已有大量的研究证实，aVL、V2导联ST段抬高，伴下壁导联ST段压低这样的心电图改变，对提示前降支的第一对角支闭塞具有高度特异性。第一对角支供应着大范围的前壁心肌，如不能及时诊断可能导致大面积的心肌梗死。因而，虽然aVL+V2导联ST段抬高不是两个连续的导联，却绝对算得上高危的心肌梗死心电图表现！
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如果不是ST段抬高型心肌梗死，就没有危险了吗？答案当然是否定的，对于这个问题最佳的反对材料自然非de Winter综合征莫属了。
自2008年de Winter和同事在《新英格兰医学杂志》发表了这种心电图改变后，de Winter综合征即受到了广泛关注。目前数据来看，前降支闭塞的患者中接近2%会出现de Winter的心电图改变。
de Winter综合征具有鲜明的心电图特征：（1）胸前导联ST段上斜形压低；（2）ST段延续的T波高尖对称；（3）aVR导联ST段抬高（图2）。
图2 来自一位42岁男性胸痛患者，典型的V2-V5导联ST段上斜形压低，T波对称高尖，aVR导联ST段抬高，符合de Winter的心电图改变，造影证实为前降支近端闭塞
而在所有的这些表现中，除了aVR导联ST段抬高，并没有我们常用的连续导联ST段抬高的表现，这显然不是ST段抬高型心肌梗死，但de Winter的临床进展迅速，如不及时干预，有的患者甚至可在几个小时内进展为前降支完全闭塞，出现广泛前壁心肌梗死，不是STEMI，胜似STEMI。
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心内科医生对于ST段压低已经见怪不怪，发生率实在是太高，很多人没有任何心脏的疾病或不适，做一个心电图，也会出现“非特异性ST-T改变”。但是，当很多导联都出现了ST段的压低，就需要注意了。
比如下面的心电图（图3）来自一位73岁老年男性，持续胸痛1小时于急诊就诊。整个心电图满眼都是ST段压低，累及I、II、III、aVF、V3-V6导联，同时合并了aVR导联的ST段抬高。很多人可能已经反应过来，这是典型的左主干闭塞的心电图表现。
图3 广泛的ST段压低+aVR ST段抬高，提示左主干闭塞
左主干负责整个左心室75%的血液供应，分支为前降支和左回旋支。左主干完全闭塞的心电图很难记录，因为这些患者多数已于院外猝死；而左主干次全闭塞的患者，最明显的心电图改变便是广泛的ST段压低和aVR的ST段抬高，且aVR导联ST段抬高的幅度大于V1导联。
所以平时的ST段压低见怪不怪，当广泛ST段压低+aVR导联ST段抬高，却要引起格外的重视。
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而最容易出错的，应该是下面这样的心电图（图4），没有ST段的抬高，没有广泛的ST段压低，只是胸前导联V2-V4 T波双向，甚至很多人在就诊时胸痛已经缓解，因而多数的患者被当做普通的胸痛处理，或者发现TNI轻度升高，拟诊为不稳定性心绞痛，加上了阿司匹林+氯吡格雷双联抗血小板治疗。
图4 V2-V3导联双向T波，为Wellens综合征的典型心电图改变
这都不算最糟糕的，少数病人因为“症状和心电图不典型”，被安排进行了平板运动的检查，在检查过程中，胸痛加剧，胸前导联ST段抬高，进展为前壁心肌梗死。没错，这就是Wellens综合征。
自1982年被发现以来，Welles综合征逐渐被人们所熟知，在不稳定性心绞痛患者中，接近15%的患者具有这种心电图改变，而早年间，75%的患者均进行了药物保守治疗，在这些药物保守治疗的患者中，接近50%最终进展为前壁心肌梗死。
Wellens综合征表现如下：（1）近期发作心绞痛；（2）无或轻度心肌损伤标志物升高；（3）无病理性Q波；（4）无或轻度ST段抬高（<1 mm）；（5）无R波递增不良；（6）典型的T波改变。
相信下一次看到这样的心电图，我们可以快速识别出来，尽快完善PCI，不保守，更不进行运动平板！
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由于常规的心电图导联都放在了胸前，心脏的后壁算是一个盲区，12导联当中并无后壁的对应导联，只能通过镜像改变来间接观察，因而漏诊时常发生；尤其再合并个其他部位的心肌梗死，比如下壁，更加带走了我们的注意力，后壁就更加容易被忽视（图5）。
图5 除了典型的下壁心肌梗死表现外，我们还注意到V1、V2导联ST段压低，R波增高，提示下壁心肌梗死+后壁心肌梗死
不过见过了上面的大场面之后，我们会淡定许多，反正已经诊断了心肌梗死，治疗差别不大，又不会像上面一样动不动广泛前壁或者猝死什么的，也算些许安慰。不过哪个医生会嫌弃自己的诊断更准确一点呢？多一些经验，少一些漏诊，总是更好的！
结 语
不典型的心电图改变可能也是心肌梗死，或者快速进展为心肌梗死，甚至比典型的STEMI还要凶险。
多认识这些不按照常理出牌的危险的心电图表现，一定可以帮我们躲过一些临床上的陷阱，保护患者，保护自己！
参考文献：
[1] Verouden NJ, Wellens HJ, Wilde AA. A new ECG sign of proximal LAD 367 Q3 occlusion. N Engl J Med 2008; 359: 2071–2073.
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