透析相關性低血壓（IDH）對於維持性血液透析患者來說是最為常見的急性併發症，這一併發症同時也是給臨床工作帶來了很多困擾的一大難題。
有文獻報道，透析中低血壓的發生率可以高達20-30%之高。部分容量管理不太好的透析中心，這個比例甚至更高：一到快下機之前的一個小時之內，比如上午的十一點鐘或下午四點來鍾，透析室裡嘔吐的、抽筋的、有便意想上廁所的、提前下機的患者此起彼伏，按下葫蘆起來瓢，護士妹紙門要麼停脫水，要麼推高糖，要麼給患者下機，忙得不可開交。
對於患者自身來說，透析中低血壓帶來的不僅僅是透析中體驗變差，更與很多不良事件緊密相關。
比如：
經常發生透析中低血壓的患者更容易發生心梗、腦梗等血栓栓塞性疾病；血壓低到一定程度，內瘻就容易閉掉，而且由於基礎血容量不足，重建內瘻難度增加；由於反覆提前下機導致透析不充分，Kt/V值和URR值不達標；透析後不適，需要幾小時甚至半天、一天時間才能恢復，嚴重影響生活質量，甚至導致精神心理方面的問題，比如抑鬱、對透析治療的牴觸；心臟功能的下降，以及死亡風險的增加等等。
所以，針對這一透析中的難題，人們在不斷地探索其原因，並有針對性地採取了很多措施來預防和治療。
嚴格控制透析間期的體重增長以及透析中的超濾速度。
在這方面，有倆數字需要透析患者和從業者牢記於心。首先一個大家已經耳熟能詳的數字就是幹體重的5%，打個比方，如果幹體重是60kg，那麼，最好每次透析間期體重增長不要超過3kg，即使超過了，管理嚴格的中心制定透析處方的時候也不會制定3kg以上的脫水總量。還有個數字，是13ml/kg/h，什麼意思呢？就是透析中超濾速度最好不要超過每公斤體重每小時13ml。還拿60公斤體重的患者舉例，13乘以60公斤就是780ml，如果4個小時的透析治療，再乘以4，等於3120ml，3.12kg，跟前面說的5%基本上也差不多。所以，針對每次4小時的治療，5%和13ml這倆數字基本上意義是等同的，但對於部分短時透析或者延長時間透析的患者來說，很顯然，13ml/kg/h這一數字更具有可操作性。
認真評估並及時調整幹體重。
這一條說起來容易，做起來還是有很大的難度的。雖然現在有了很多所謂的“幹體重的客觀指標”檢查手段，比如最近很多公司或透析中心在推廣的人體成分監測儀什麼的，但臨床上更常見的調整幹體重的辦法還是通過臨床表現和醫生的經驗來判斷調整，換句話說，幹體重的調整過程就是個不斷試錯的過程：懶老婆和麵——水多了加面，面多了加水。
很多文獻和教材中都建議“定期”進行幹體重的評估，但到底多久評估一次則說法各不相同，有說一個月的，也有說三個月的。如果真的按照這樣建議的頻率去監測，往往會容易出現問題。比如在患者病情出現重大變化的情況下，幹體重往往會在短期內快速下降（嚴重感染或消化道出血）或（甲狀旁腺切除之後飲食和生活質量改善）快速升高，那麼，這個時候還按照原來的頻次按部就班地進行監測，就容易出現偏差。理想的狀態應當是：每一次透析制定透析處方時都應當對幹體重進行一次評估。假如患者透析後有明顯的低血壓或不適，則提示幹體重有可能偏低，需要適度上調，少脫一點水；而相反，若患者有明確的呼吸困難或血壓居高不下，則應當適當下調幹體重，增加超濾。
以上兩點，其實就是預防透析中低血壓發生的最主要的策略，畢竟，血容量的丟失速度快於患者體液補充到血液中的速度的時候發生的血容量快速下降正是透析中低血壓最為主要的發生原因。
在找準了幹體重，同時患者單次透析超濾不算太多的情況下，為了避免透析中的低血壓，其實還是有一些其他的小花招的。
比如:
透析液的溫度可以調低一些，所謂的“低溫透析”。有文獻報道溫度可低至34.4攝氏度，但我個人的經驗，最低也就定到35.5攝氏度，已經能夠很大程度上降低透析中低血壓的發生了，再低的話，患者往往會主訴寒戰了。
再有，可以制定一個先多後少的超濾曲線。打個比方，4小時超濾4公斤水的話，若不制定曲線，其超濾速度是恆定不變的，每小時1公斤；而如果制定一個先多後少的曲線的話，剛開始的時候，可能第一小時時超濾1.5公斤，第二小時1.2公斤，第三小時0.8公斤，第四小時只超濾0.5公斤。這樣操作的理由是：患者剛剛上機的時候，往往處於容量負荷較重的情況，相對而言更容易耐受快速的體液丟失；而當到最後階段，體內容量負荷接近幹體重了，減慢超濾速度更容易讓患者耐受，而不容易發生低血壓。
江湖上還有一個秘笈叫做“序貫透析”的，很多朋友不明白其含義，其實很簡單，就是在透析過程中穿插一定比例的“單純超濾”，也叫“單超”治療。所謂單超，有人簡單地將其定義為“只脫水不脫毒”，這一說法基本上正確。由於其治療過程並不會改變血液中的電解質濃度，所以，相對來說不太容易發生血壓的快速變化，因而也被用於低血壓的預防之中。
除了超濾曲線之外，還有一個很重要的指標可以制定曲線，那就是透析液鈉離子濃度。可根據患者的血壓變化情況酌情制定合適的鈉濃度曲線，比如145-140，或者從低到高，135-143之類的。
基本上，透析中能夠採取的“小花招”也就這些了。
如果患者仍然發生低血壓，正確的做法應當是，再仔仔細細地逐條檢查一下到底是哪裡出的問題，比較常見的問題就是患者的幹體重可能還是不準，或者透析中脫水仍然太多。進一步調整，絕大多數患者是會有所改善的。
因此，為了避免透析中低血壓的發生，我們似乎應該把精力更多的放在控制體重增長和透析中超濾速度，仔細判斷幹體重的增減，以及一些透析中特定的處方調整方面，而不是在降壓藥上打主意。
整理/血透室古戎
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