作者：申佔龍 葉穎江 趙龍 曹鍵 王杉
文章來源：中華胃腸外科雜誌,2019,22( 3 )
【接上文】
二、taTME術後排尿功能和性功能
直腸癌術後排尿和性功能障礙多與盆腔神經損傷有關。研究顯示，直腸癌保肛術後排尿功能障礙發生率為0~30%，男性勃起功能障礙發生率為11%~88%，男性射精功能障礙為0.7%~83%。在病例數超過20例的taTME手術報道中，尿瀦留髮生率為3%~9%，與經腹手術相當。
Pontallier等對比38例taTME與34例lap-TME患者的術後排尿功能，發現兩組未見明顯差異；但taTME對性功能的影響較小，術後保持性功能活力的患者佔71%，而lap-TME組僅為39%。
Veltcamp等對27例taTME和27例lap-TME患者術後平均隨訪6.6個月，發現兩組在排尿和性功能方面均未見顯著差異。然而，已有關於taTME術後排尿和性功能的報道相對較少，樣本量也較小，taTME手術對排尿和性功能是否產生影響尚需更多研究。
一般認為，開展直腸癌TME手術時，腸繫膜下動脈根部的腸繫膜下叢、上腹下神經叢及腹下神經的近端、盆叢主幹、盆叢後叢的終末支、以及盆腔內臟神經這幾個區域容易發生盆腔植物神經損傷，需要識別和保護。
從臨床實踐來看，筆者認為，對於初學者而言，taTME手術比經腹TME手術更容易導致盆叢主幹和盆腔內臟神經損傷，從而可能導致排尿和性功能障礙。盆叢主幹發生損傷的原因，主要是因為taTME手術時，在CO2盆氣腹壓力的影響下，盆叢神經的內側和外側均較疏鬆，如果向內側牽拉直腸繫膜的力度過大，易導致盆叢神經由下至上被切斷；
盆腔內臟神經損傷的原因，主要是由於骶尾彎曲的存在以及CO2壓力的矢量效應，後壁遊離層面容易過深，尤其是在骶3至骶4水平，由下至上的路徑明顯上轉，切割平面更容易走深，從而造成骶前的盆腔內臟神經損傷。
因此，儘管如Heald教授所述，taTME手術可以更好顯露盆腔神經，但是對於初學者，如果不熟悉盆叢神經走行和該術式逆向操作解剖標誌和操作特點，反而更容易發生盆腔神經的損傷、造成排尿和性功能障礙。因此，筆者認為，直腸逆向解剖學標誌和層面是taTME手術培訓的重要一課。
綜上所述，taTME手術在直腸癌術後肛門功能、排尿功能和性功能保護方面具有一定應用前景，但是作為一種新術式，初學者需要熟悉其逆向解剖標誌、層面和盆腔神經走行，才能保證該術式的安全實施和實現器官功能保護價值。
另外，筆者認為，taTME手術與經自然腔道內鏡手術（natural orifice transluminal endoscopic surgery，NOTES）手術理念不同，後者為微創理念，而taTME手術重要的是其在腫瘤學安全性和神經保護等方面的優勢。
我們需要遵循一定解剖學邊界，如經肛操作時，需注意男性前方邊界為精囊腺，女性為宮頸或腹膜反折；後方邊界為尾骨尖，最遠不超過骶3至骶4水平。只有結合經肛和經腹路徑優勢，取長補短，才能最終達到提高直腸手術質量和器官功能保護的目的。
參考文獻【略】
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