平常所說的醫療糾紛，大家首先想到的是醫療事故。醫療本身行為的差錯所引起的糾紛，雖然是醫療糾紛的主要內容，但是，看完以下案例，你也許從今以後不再馬虎病歷書寫。
案例：
原告於2009年9月15日因高處墜落傷就診北京某醫院，入院診斷：左脛骨平臺骨折、左小腿骨筋膜室綜合徵。入院當日行“左小腿切開減壓VSD負壓吸引，外固定架外固定術”。2009年10月5日，切開復位、鋼板螺釘內固定、取髂骨植骨術。2009年10月10日清創、VSD負壓吸引術。
原告出院後因為手術感染等原因，再次入住原來北京某醫院。因為對醫療救治結果不滿意，最後和醫院對簿公堂。然而，醫院敗訴的原因讓人大跌眼鏡——病歷書寫瑕疵。
因為被告書寫病歷有17處明顯問題，不能作為醫療過錯鑑定材料，被法院終止鑑定。法院委託北京某司法鑑定中心對原告病歷鑑定，鑑定意見為：
原告在被告的住院病歷記錄存在書寫不規範等瑕疵。
如：
（1）入院首頁中手術操作項中未記錄完整住院期間所有手術操作。
（2）有部分手術操作缺少麻醉記錄及手術記錄。
（3）術前討論左右脛骨混淆。
（4）術前討論和術前小結矛盾。
（5）手術內固定物標籤貼錯順序。
（6）醫囑配血次數和病程記錄次數不符合。
一審法院審理認為，原告摔傷後在被告處住院治療，但是經過治療後非但不能痊癒出院反而被轉往其他醫院繼續治療。雖然未能就被告的診療行為是否存在過錯進行相應的司法鑑定，但是導致無法進行司法鑑定的原因系被告提供的病歷的真實性無法予以確認，同時該病歷的完整性亦存在諸多不足之處，因此，喪失了依照該病歷對被告的診療竹為是否存在過錯進行醫療過錯鑑定的基礎和條件。而導致這一後果的發並非原告的過錯所致，故在病歷真實性、完整性存有疑義無法進行醫療過錯鑑定的情況下，被告就原告由此造成的合理損失承擔全部賠償責任。
故對於原告要求被告賠償其醫療費、住院伙食補助費、護理費、交通費、殘疾費等請求，法院給予支持。
被告北京某醫院賠償原告患者醫療費等合理損失費917177.63元人民幣。
（案例摘自《醫療糾紛預防和處理條例理解與適用》一書，中國法制出版社，第198頁）
案例的總結概括：患者狀告醫院，即使手術操作無過錯，但是，病歷書寫如果有過錯，造成醫療過錯無法鑑定，則醫院 賠償患者各種合理損失。
因此，作為一名臨床醫生，除了苦練醫療操作等基本功之外，客觀、規範的書寫病歷一樣顯得尤其重要。
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