科普貼：宮腔鏡子宮肌瘤剔除術

在子宮肌瘤諸多的治療方法中，宮腔鏡下子宮肌瘤的切除術，一直是非常重要的一個方法，在寫上一篇文章的時候才發現給大家少了這一篇原本就應該有的科普。

宮腔鏡手術，是通過陰道、宮頸，把鏡子伸入到子宮腔內的一種微創治療方式。宮腔鏡手術切除子宮肌瘤（英文Transcervical Resection of Myoma, 簡稱TCRM），適合於肌瘤位於宮腔內的肌瘤，也就是從0~3型的肌瘤。由於操作的器械都在直徑1cm左右的操作鏡內，能處理的肌瘤往往需要是在4cm以下為宜。

若是超過4cm以上的肌瘤，通常是需要提前進行預處理，用GnRH-a的針抑制雌激素，使得肌瘤得到萎縮，縮小了體積以後手術，要記得，2cm和4cm的肌瘤，體積差別不是2倍，是8倍，所以肌瘤理論上來說越小越好手術，風險也越小。

通常的手術過程在手術之前要進行宮頸的準備，常用的是用藥物軟化宮頸或者海藻棒擴張宮頸，在隔夜或者術前2個小時前進行。沒有經過準備的宮頸往往是處於閉合狀態，為手術操作的進行，必須在手術過程中見子宮頸擴張到1cm寬度以上。

現在不少醫院要做兩次宮腔鏡，一次在門診做宮腔鏡檢查，第二次再入院手術，目前因為核磁共振和超聲基本上是可以判斷子宮肌瘤的類型了，所以我們一般不做門診的宮腔鏡檢查，減少病人的痛苦。

手術過程見今日公眾號同步發佈的第2篇技術貼，如果是婦產科同行，可以參考技術篇。宮腔鏡手術簡單來說就是用一個3mm左右的電切環將肌瘤縮小體積，然後用鉗子在超聲監測下降縮小體積的肌瘤取出。手術通常是在靜脈麻醉下進行，也就是睡一覺就可以結束。宮腔切除肌瘤，通常的手術時間是在1小時左右。術後的疼痛通常不會特別嚴重。

我們採用的宮腔鏡子宮肌瘤切除的技術和一般醫院的電切有些區別，林氏法宮腔鏡技術相對於普通的電切技術，肌瘤切除更加完整，手術時間縮短，水中毒的風險也會小些。缺點是對醫生的技術要求較高，掌握起來需要一定的學習時間。

對於有生育要求的患者，術後為預防宮腔粘連，通常在宮腔內放置一個塑料的球囊或者宮內節育器，在術後1周左右或者更久的時間取出。

相對於腹腔鏡手術，宮腔鏡手術具有更為微創的特點，因為沒有腹部的傷口，通常術後痛苦更小，恢復更快，通常只需要住院一天就足夠。宮腔鏡手術相對於腹腔鏡手術，其技術難度要求更高，通常需要術者有足夠的經驗，對設備要求也比較高。

當然宮腔鏡手術的風險包括以下幾個方面：一是水中毒的風險，這是因為在手術過程中需要將子宮腔認為地膨脹起來，因此要用一定壓力的膨宮壓將子宮膨起來，這過程中由於宮腔內的水壓要超過了血管的壓力，水就會進入到體循環中，如果手術時間長，水就會過量進入到體循環內，在過去膨宮液用的是低滲透壓的甘露醇或者糖水（現在還有不少醫院是在採用單極電切系統），容易發生電解質紊亂，現在若是採用雙極電切系統，膨宮液可以採用和身體等滲透壓的生理鹽水，發生水中毒的風險會降低些，但當肌瘤過大或者手術有難度的時候，仍然會有可能發生的可能性，但是比起單極電切要好得多；二是當肌瘤特別靠近子宮外面的漿膜的時候（尤其是2或3型肌瘤），在切的過程中有發生子宮穿孔的風險，往往是和肌瘤基底部剩餘的肌層過薄有關，若是有穿孔，往往需要腹腔鏡下再聯合手術處理肌瘤和修補創面。

有的時候肌瘤太大太多，一次不能切除乾淨的時候，也需要考慮二次手術。當創面比較大的時候，也建議在術後1個月再次行宮腔鏡檢查排除有沒有宮腔粘連的問題，若是有及時處理。

若是有生育要求，一般在術後3~6個月就可以懷孕。

冷刀宮腔鏡是近年來新興的一種新技術，優點是在手術過程中沒有電的熱損失，相對來說內膜比較完整些，對於有生育要求的病人相對合適。但是冷刀技術也不是萬能，它相對於電切的效率略低，大肌瘤往往有難度，需要結合冷刀和電切。