老年高血壓合併腎病患者的降壓策略，往下看~
隨著全球老齡化速度的日益加快，老年高血壓患者合併慢性腎臟病（CKD）患病率逐漸增加，而血壓控制率卻逐漸下降。積極控制血壓是有效減少老年高血壓患者發生CKD事件和死亡的重要手段之一，而降壓藥物的選擇一直是臨床的重點和難點。
在第三十屆長城心臟病學會議（GW-ICC 2019）上，來自首都醫科大學附屬北京安貞醫院的程虹教授就老年高血壓合併腎功能不全患者降壓藥的選擇進行了精彩的彙報。
程虹教授
高血壓是心血管疾病（CVD）的重要危險因素，高血壓的篩查和治療是預防CVD的基礎，高血壓更是慢性腎臟病（CKD）發生和發展的重要危險因素，也是CKD患者最常見的死亡原因。
高血壓的患病率隨年齡增長而增長，程虹教授介紹，在美國，高血壓總體的發病率是25%，而≥60歲人群的發病率則升至65%，單純收縮期高血壓是老年高血壓最常見的類型；在50歲以上的成年人中，收縮壓（SBP）比舒張壓（DBP）更能預測CVD風險。
在老年人觀察性研究中發現，血壓的降低與心血管結局之間的關係參差不齊，存在正、負或無相關性多種結果，而一些老年人，尤其是老老年人（即＞80歲的老年人）常常被排除在很多研究之外，使得研究結果不適用於老年人。
在衰弱或多種合併症的老年人中，血壓相對較低可能與較差的預後有關，抗高血壓治療造成的危害可能大於獲益。程虹教授強調，老年高血壓患者的最佳血壓靶目標可能高於中年高血壓患者。
通過這些問題不難看出，對於老年患者的高血壓的篩查和治療，還需要更多的研究來確定和指導，以確定最優靶目標。
1 SPRINT研究：深化血壓控制可以帶來獲益
SPRINT研究鎖定了對於高危的高血壓患者降低目標值的探索。在該研究中，有2646名CKD患者，年齡≥75歲的患者2636例，但是排除標準包括eGFR＜20 ml/min·1.73m2、透析、蛋白尿＞1 g/d；平均SBP標準組為121.4 mmHg，強化組為134.6 mmHg。
SPRINT研究發現，與標準組干預比較，當SBP＜120 mmHg時，致命性和非致命性重大事件的綜合結果顯著降低25%，包括心肌梗死，其他急性冠狀動脈綜合徵（ACS），卒中，慢性心力衰竭（HF）或CVD死亡，總死亡率減少27%。相關人員預測，在美國普通人群中實施SPRINT靶目標每年可防止約107500人死亡。
SPRINT研究是涵蓋了中老年社區高血壓患者（平均年齡68歲，其中2636例基線年齡≥75歲）SBP靶目標＜120 mmHg的第一項大型研究，其中1/3為老年衰弱伴有輕度認知障礙的人群。
對於老年人群亞組的研究結果顯示，嚴重衰弱的患者相比輕度衰弱患者具有較高的不良事件發生率，但仍然受益於強化血壓治療。程虹教授認為，這些發現為相對健康、自由生活的高血壓老年人的強化治療方案提供了有力的證據。
但他們可能不適用於被排除在試驗之外的重要亞組的老年人，包括營養不良、極度衰弱或痴呆的個體，以及那些有糖尿病、卒中、HF或體位性低血壓患者。
那麼強化降壓，是否真的能為老年人帶來獲益呢？
程虹教授認為，SPRINT研究老年人亞組研究的臨床意義等同整個試驗的臨床意義，“老年高血壓患者應積極治療，僅按實際年齡不應限定靶目標”。同時程虹教授表示，對於老年患者，臨床醫生應考慮在深化血壓控制的同時，還應關注其他因素，例如合併症、預期壽命、藥物不良事件及藥物治療負擔等。2017年美國醫師協會（ACP）及美國家庭醫生學會（AAFP）臨床實踐指南對老年人降壓治療推薦如下：
對於≥60歲的成年人，SBP持續≥150 mmHg就應該開始接受降壓治療，以達到SBP＜150 mmHg的目標，從而降低死亡率、卒中和心臟事件的風險。（級別：強烈推薦，高質量證據）
對於≥60歲有卒中或短暫性腦缺血發作史的成年人，其目標SBP＜140 mmHg，以降低復發卒中的風險。（等級：推薦性若，證據質量中等）
對於≥60歲的心血管高危成年人，在個體化評估的基礎上，應加強藥物治療，達到SBP＜140 mmHg的目標，以降低卒中或CVD事件的發生。（等級：推薦性差，證據質量差）
2 強化降壓，CKD或非CKD人群腎臟是否獲益？
對SPRINT研究中的CKD人群進行亞組分析，發現強化降壓組可預防心血管事件和降低全因死亡風險，與非CKD患者中的結果一致。標準降壓組與強化降壓組之間的複合腎臟終點事件（eGFR下降≥50%、長期透析和腎移植）的降低沒有差別。
在基線非CKD的患者中，CKD的發生率在強化治療組中增加了三倍以上。在整個研究群體中，強化治療組，急性腎損傷/腎功能衰竭也更為常見，長期隨訪可知強化降壓對於腎臟的永久性損傷。程虹教授認為，腎功能急性下降的原因可能是血壓劇烈降低對腎內血流動力學的可逆影響，以及利尿劑和RASI的影響。
同時，SPRINT研究結果還表明，強化降壓對於預防心血管事件和全因死亡率的益處大於腎功能加速下降的風險。對於入組的非糖尿病CKD人群以及基線沒有CKD但為CKD高風險的人群來說，SBP＜120 mmHg是安全的。
研究顯示，尿白蛋白排洩量越高，患者的整體認知功能、執行功能、記憶力和注意力越差，磁共振的異常白質體積越大。eGFR越低，患者的整體功能和記憶力下降越差，但白質體積也越不正常。這些發現表明蛋白尿和腎小球濾過減少可能通過不同的途徑影響認知功能。3 老年CKD患者高血壓的控制及用藥
老年CKD患者多合併全身動脈粥樣硬化，尤其是動脈粥樣硬化性腎動脈狹窄，嚴重腎動脈狹窄會導致心腎損傷，並可能導致原發性高血壓。
對於老年CKD高血壓患者，長期高血壓導致的腎損傷會導致腎臟儲備功能下降，即使患者血肌酐在正常水平，遇到血容量降低時，尤其壓發展成為惡性高血壓，不僅血壓難以控制，還會伴發急性腎損傷（AKI）及閃爍性肺水腫，臨床要給與重視。
使用RASI時，容易導致腎臟血流量劇減，腎臟灌注下降，並迅速由腎前性氮質血癥發展成為腎小管壞死。
藥物治療旨在通過藥物降低血壓，延緩腎功能減退和終末期腎臟病的發生，預防或延緩心腦血管疾病以及心血管死亡。選擇的藥物主要包括血管緊張素轉化酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）、鈣通道阻滯劑（CCB）、噻嗪類利尿劑、β受體阻滯劑等，其中ACEI或ARB為首選藥物。
程虹教授強調，在老年CKD患者中使用降壓藥物時，藥注意關注藥物的副作用，降壓藥物相關的副作用如下：
噻嗪類利尿藥：電解質紊亂，胃腸不適，皮疹和其他過敏反應，男性性功能障礙，光敏反應和直立性低血壓；
ACEI：咳嗽和高鉀血癥；
ARB：頭暈、咳嗽、高鉀血癥；
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CCB：頭暈、頭痛、水腫和便秘；
β受體阻滯劑：疲勞與性功能障礙。
腎功能不全及腎衰竭時要及時調整用藥，但須遵循個體化原則。
腎功能受損時用藥：
ACEI除福辛普利在GFR＜10 ml/min時才需要調節用量外，其他藥物在GFR下降後均需要調節用量；ARB及CCB在腎衰竭時不需要調節劑量；β受體阻滯劑除美託洛爾外GFR下降時均需要調節用量
ACEI中僅福辛普利及貝拉普利無需透析後追加給藥；ARB及CCB皆無需透析後追加給藥；β受體阻滯劑除美託洛爾外需要透析後追加給藥。
本文首發：醫學界心血管頻道
本文作者：GW-ICC報道組—Sunny
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