趙大爺看東西越來越模糊了，經去眼科檢查，存在比較嚴重的白內障，視力已經比較差了，需要做“晶狀體超聲乳化+人工晶體植入手術”來治療，可是在術前檢查的時候，發現趙大爺血糖高，就告訴趙大爺需要到糖尿病科去住院調理血糖。

趙大爺很不理解，他問我，

“孫醫生，我就是來做個手術，怎麼讓我來糖尿病科住院呢？”

我告訴趙大爺，“你這是要準備手術了，可是你血糖高，需要調整好血糖才能進行手術，要不刀口不長怎麼辦？做完手術了效果不好怎麼辦？”

趙大爺明白了，“哦，要佔領高地，需要先消滅敵軍是不是！”趙大爺是個老軍人，曾經參加過解放戰爭的。

調理一段時間後，趙大爺高高興興的去眼科進行了手術，揭開紗布，我問他，感覺怎麼樣？

“嗯，不錯，能看到臺灣！”

這就是圍手術期血糖的管理。

圍手術期

圍手術期是圍繞手術所需要經歷的時期。它從患者決定手術治療開始，到手術，再到手術基本康復，包括手術前、手術中、手術後的一段時間。時間為術前5-7天到術後7-12天。

隨著微創手術和一日手術在臨床上日漸普及，更多的患者不必要提前住院做術前準備來時血糖控制在穩定水平。因此在住院前必須將血糖控制在最佳狀態。

在糖尿病科，很多時候我們是在給兄弟科室的手術保駕護航。約一半的糖尿病患者在其一生中至少要接受一次手術，在所有經歷外科手術治療的患者中有20%是糖尿病。外科病人中存在糖代謝異常的佔大約50%。糖尿病人手術的住院天數要比普通人長30-50%，死亡率要比普通人群高2-3倍，甚至更高。

隨著糖尿病人的增加，各種各樣的手術都有可能出現，擇期手術，急危重症手術等等。確保手術的順利進行，消除醫療隱患，縮短住院時間，減少患者的痛苦是我們臨床中一項比較重要的工作。

圍手術期患者的血糖變化特點

糖尿病患者約1/3未得到診斷，與已經確診並接受治療的糖尿病患者相比，這類患者圍手術期風險更高，對既往無糖尿病病史者，如果年齡>45歲，或體重指數大於>25，同時合併高血壓、高血脂、心血管疾病、糖尿病家族史等高危因素，行心臟外科、神經外科、骨科、器官移植、創傷等高危手術者，推薦篩查糖化血紅蛋白，糖化血紅蛋白>6.5%則合併糖尿病；如果糖化血紅蛋白<6.5%，但合併血糖升高者，提示應激性高血糖。

還要注意篩查圍手術期血糖波動的因素，如地塞米松常用於預防術後噁心、嘔吐，可升高血糖水平。使用其他糖皮質激素、生長抑素、縮血管藥物和免疫抑制劑也可以引起血糖水平增高。

惡性腫瘤、心衰，肝腎功能不全、嚴重感染的患者低血糖風險增加。術前血糖波動大，強化胰島素治療的患者，容易出現低血糖。

手術應激可能導致血糖升高，而禁食、禁水或者腸道準備和降糖藥物的使用也可能引起低血糖，大量的證據表明，圍手術期的血糖異常會增加感染率、病死率和併發症發生率，延長住院時間，增加住院費用，影響遠期預後，因此保持圍手術期的血糖平穩對改善患者的預後有著非常重要的意義。

手術所導致的代謝變化

血糖升高：手術可以導致胰島素抵抗，其具體機制為升高拮抗激素水平，尤其是兒茶酚胺、皮質醇及生長激素。兒茶酚胺抑制胰島素分泌，同時增加胰島素抵抗，在圍手術期進食階段，增加脂類物質分解酮體合成，增加蛋白質分解，引起高血糖。外科手術可能會影響血糖的變化，研究發現，不同程度的手術會使血糖升高1.1-4.5mmol/L，麻醉劑對血糖也有一定的升高。

手術對糖尿病的影響較大的就是酮症和低血糖。

酮症：正常人每天需要120g左右的外源性葡萄糖。在手術前禁食或者沒有及時補充葡萄糖會導致蛋白質、脂肪的分解。應激因素會導致升糖激素升高，細胞因子增加等刺激脂肪的分解，通常手術後3小時，酮體可升高2-3倍。這些均會增加糖尿病患者酮症的風險。

低血糖：

腸道手術及大中型手術術前的禁食，麻醉導致患者對低血糖反應性降低，手術對血糖的嚴格控制及胰島素計量未及時調整均會增加糖尿病患者低血糖的發生風險。

術後傷口不易癒合：儘管臨床上很難說出糖尿病患者傷口癒合過程與非糖尿病患者有何差別，但是血糖控制差的患者術後感染的確更為常見，中性粒細胞功能缺乏可能是其部分原因。血糖高的患者糖利用異常，蛋白質合成能力下降。傷口局部高深，組織細胞不易存活等均導致傷口不容易癒合。

圍手術期患者血糖控制目標

圍手術期患者血糖控制目的在於避免：

• 因感染所致患病率或是病死率增加
• 嚴重高血糖
• 1型糖尿病患者出現酮症酸中毒
• 麻醉過程或是術後出現低血糖反應。

如果患者圍手術期住院治療，在維持原有胰島素治療方案的情況下，應行每日7次的血糖監測。對血糖控制較差的患者，如果時間允許，可暫時調整為基礎加餐時胰島素治療方案，但是短期內更換為此方案可能會導致血糖控制更差。對長期血糖控制差的患者，住院後靜脈胰島素輸注可能會起到很好的降糖效果。

擇期手術要求血糖，急症手術如合併酮症酸中毒，需要先糾正代謝紊亂，待PH值和滲透壓恢復正常後在進行手術。

擇期的大中型手術血糖控制在6-10mmol/L，擇期精細手術如眼科、美容手術等需要降血糖控制在5.0-7.2mmol/L，心臟手術的控制目標位8.7-11.1mmol/L，神經外科手術血糖控制目標為5.0-10.0mmol/L，術後血糖應該低於12mmol/L。

術中應注意監測血糖，頻率為1-2小時一次，術後4-6小時監測一次，如血糖變化較明顯，需要增加血糖監測。

圍手術期血糖管理的原則

圍手術其的血糖管理非常複雜，需要多科室的協作，包括手術科室，麻醉科、內分泌科、營養科醫生的共同參與，還需要患者及家屬的密切配合。

準備手術的患者，要由內分泌科醫生對患者的病情進行全面的評估，包括糖尿病酮症酸中毒、高滲狀態和糖尿病視網膜病變、腎臟病變、糖尿病足等。

手術時間：應用胰島素治療的患者應儘可能排在當天手術患者的首位，但事實上臨床上並未嚴格遵守。手術安排晚的患者風險因素增加，一方面是術前胰島素和葡萄糖的輸注時間延長，另一方面術後返回病房的時間更晚。

輸液：胰島素必須和葡萄糖同時靜脈輸注，如果需要補液治療，同時輸注其他液體，應確保所有液體在從病房到手術室早返回到病房的途中不間斷。

二甲雙胍：於手術當日開始停用，術後複查腎功能正常，或是恢復手術前水平後可以重新使用。晚餐前用緩釋型雙胍的患者，應在術前數天內調整為早餐前使用，對於有腎功能不全的患者更應該謹慎。

降糖藥物：手術前1天晚上停用作用時間較長的磺酰脲類降糖藥物如格列本脲、消渴丸等。每天2次注射的艾塞那肽注射液依賴葡萄糖發揮降糖作用，而且不會發生低血糖，因此可以在手術前1天晚上繼續使用。

胰島素：在手術前1天晚餐後不再繼續給予短效或者預混胰島素，有些學者建議對1型糖尿病患者應繼續給予基礎胰島素以防止靜脈胰島素中斷時出現酮症酸中毒，然而另有學者認為用長效胰島素治療過程中低血糖是一個潛在的風險，而且只要不間斷胰島素治療該隱患將持續存在，低血糖的風險可能會大於發生DKA的風險。但是對於有經驗的醫生團隊，在應用胰島素泵的情況下下，仍推薦繼續基礎胰島素治療，原因在於胰島素泵基礎率可以迅速調整用量或是終止胰島素的輸入。

極化液輸注是最簡單也可能是最安全的圍手術期輸液方法，目前較常使用的是將5%的葡萄糖注射液與可調整輸注速率的胰島素分別靜脈注射，每小時檢測之間血糖，根據指尖血糖調整泵入速率。

微創手術例如體表手術或經內鏡手術：這種手術較小，可在血糖穩定的基礎上手術，原來的治療方案不變，但是要儘可能的使術後血糖保持在正常狀態。

腸鏡檢查：對糖尿病患者來說，腸鏡檢查是一項挑戰，尤其是檢查前24小時，原因在於在這24小時內，患者僅能進食流質飲食。對此類患者應密切監測血糖濃度，給予含糖飲品，胰島素或是口服降糖藥物劑量維持不變或者是輕微減少，必要時與糖尿病小組聯繫共同處理。評估日常飲食中碳水化合物含量，換算為紅牛飲料或是等量的飲料。每100ml紅牛中含約20g碳水化合物，因此標準380ml的軟飲料中含65g碳水化合物。

近年來腸鏡檢查時腸道準備的時間比較短，應用口服清腸藥物大約3-5小時就可完成腸道準備工作，只需口服電解質溶液即可保證手術的順利進行。

糖尿病晚期併發症與手術

冠心病和充血性心理衰竭也將有8%的患者在運動試驗後表現為ST段壓低，1%有心絞痛和心律失常，此類患者是心血管疾病高危人群，在進行手術治療時應密切觀察血糖的變化情況，主要是防止低血糖情況的出現。一般將血糖控制在10mmol/L左右較為安全。

糖尿病腎病的患者進行手術時，還要注意貧血、液體瀦留、急性或慢性腎衰竭等的出現。

糖尿病足潰瘍患者存在骨髓炎、MRSA感染、全身膿毒血癥等的危險。

嚴重自主神經病變會增加圍手術期心血管事件的發生風險，可能是由於心律失常或是QT間期延長所致。

糖尿病型胃輕癱是罕見但是很重要的併發症，此類患者胃排空延遲，可導致麻醉過程中誤吸風險增加。

上述患者在麻醉過程中需要給予密切監護。

目前圍手術期控制血糖更常採用的治療手段是雙C治療，就是給患者用上胰島素泵和動態血糖儀，

胳膊上一個C：動態血糖監測系統持續觀察血糖的變化情況。

腹部一個C：胰島素泵持續輸注胰島素。

動態血糖檢測系統每5分鐘就會提供一個血糖值，每天可以提供288個血糖數據形成一個動態的血糖變化曲線，這樣就可以根據患者的血糖變化情況使用胰島素泵隨時進行胰島素用量的調整，能夠保持血糖的相對平穩。

我們使用這種治療方案，在不到1年的時間裡，服務了大約500例圍手術期的糖尿病患者，這些病人中有擇期手術，也有急腹症、骨折、、心臟、顱腦手術，也有妊娠糖尿病的患者，均能明顯的縮短住院天數，減少感染率和患者的住院天數，減輕了患者的痛苦。

綜上所述：圍手術期的血糖管理是一個系統工程，需要醫生、護士、麻醉師、內分泌醫生、營養師、患者、家屬的密切配合，根據不同的手術類型，確定血糖的控制目標，來保證手術的順利進行，保證傷口的癒合。目前最常使用的辦法採用雙C治療，效果比較顯著，血糖保持平穩。