案例说保险:河南41岁保险业务员猝死,因没告知心电图拒赔43万?

和保险公司打官司,最常用的就是《保险法》第16/17这两条,第16条规定投保时候,保险公司需要履行法定的告知、提示、提醒、说明保险条款和免责条款义务;而第17条则规定了如果保险公司没有履行相关的告知义务,则相关的约束条款是无效的。

而本文就是这样以一个特殊的案例。

案例说保险:河南41岁保险业务员猝死,因没告知心电图拒赔43万?

真实案例始末

2018年6月初,时年41岁的康女士放弃了和丈夫一起经营蔬菜店,被河南某保险公司增员为保险业务员。

入司不久后,康女士就先后为自己投保了三份保险,合计身故保额43万。

2019年1月24日,康女士死于心脏性猝死(疾病死亡)。2019年3月18日,保险以康女士投保时未告知疾病史为由,解除保险合同,拒绝赔付保险金43万,只赔付退保金1448.73元。

原来2017年8月16日,康女士到某医院门诊做过心电图检查,病历上写了“心电图LBBB”。法院也向医生核实,“心电图LBBB”表示“心脏左束支传导阻滞”,引起原因很多,在很多正常人做心电图检测也能遇到。一般情况下,医生会建议做进一步详细检查。

案例说保险:河南41岁保险业务员猝死,因没告知心电图拒赔43万?

法庭上,康女士家属认为:

1、康女士买保险时才进了保险公司20多天,根本也不可能完全了解保险投保的所涉及的法律法规知识。

2、康女士2017年的心电图,不代表康女士就有心脏方面的疾病,毕竟医生没有做确诊说明;并且,保险公司也没有要求告知心电图方面的情况。

3、康女士家属认为,康女士2017年做了门诊检查后,数据就传送到了保险公司数据库,所以保险公司应该在2018年6/7月康女士投保时就知道了康女士2017年情况。

当然一审法院判决保险公司赔43万元,而二审法院也在2019年10月18日判决保险公司赔付43万元。理由就是:保险公司没有证据证明投保时向康女士做出《保险法》16/17条规定的法定义务。

案例说保险:河南41岁保险业务员猝死,因没告知心电图拒赔43万?

海哥说险----案例分析

1、这个案例还有很多瑕疵,所以保险公司继续上诉到河南省高院的概率很大。

2、新人入司2个月内投保3份保险,怎么看都有“割韭菜”的嫌疑。但是反向思考一下,若没有这“割韭菜”的三份保险,康女士家属也不会有43万保险金的希望,虽然因为投保瑕疵要打官司。总的来说,量力买点儿保险,对家人,对自己多少还是有好处的。

3、专门去查询了一下“心电图LBBB,心脏左束支传导阻滞”,发现和很多“心梗”“猝死”有直接关联的。简单的来说,虽然医生说正常人也会“心电图LBBB”,但是大部分时候这个都意味着心脏是有异常,就看我们自身是否重视了。很明显,本案例中康女士是没有去重视这个问题,或者说医生一句“小问题”让康女士放弃了进一步检查。

4、关于如实告知,康女士2017年的“心电图LBBB”,因为某些原因,导致康女士有意或者无意在投保中没有告知,这个恐怕就只有康女士自己才知道了。但是就笔者本身从业经验来说,大部分新人投保保险时,都是很重视健康告知,也会征求自己“师傅”“主管”的意见;而很多师傅、主管为了让新人先把单子落实了,或者主观判断该健康告知不重要,甚至也有主管、师傅直接用“2年必赔”这些来忽悠新人也不是没有。

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最后

纠正一个错误。

康女士家属认为,康女士在2017年门诊后,数据就会到保险公司数据库。这是一种普遍性存在的错误观点!!

我国医疗机构管理部门是印发有专门的《医疗机构病历管理规定》,当中明确规定了,任何人去医疗机构调取病历,必须有治疗者本人的授权,而保险公司调取还需要有保险合同复印件以及授权。

我们个人的医疗数据属于高度隐私数据,并不是简简单单的就传给保险公司,这是不可能的!

而保险公司调取到病历,是因为理赔申请书上有授权调阅条款,以及有保险合同了,才能去医院调取病历。

偏见会害死人,也会误导自己的认知。康女士和医生没有重视“心电图LBBB”,康女士没有及时检查出心脏方面疾病;康女士家属单方面认为保险公司是全能的,所以认为去医院检查了保险公司就第一时间获取了全部的医疗数据。

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