随着我国老龄化进程的加速，老年慢性肾脏病(CKD)患病人群也日渐增加。在目前的老年CKD管理过程中，医生往往较少考虑老年CKD的特殊性及其共患疾病的复杂性，缺少对疾病非特异性(nondisease-specific)问题的评估，较少关注老年患者与家属的意愿。由于现有CKD临床研究纳入对象多排除老年人，针对老年CKD诊治缺乏临床实践指南，导致老年CKD管理存在一些困难。
9月17~21日，在中华医学会肾脏病学分会2019年学术年会（CSN 2019）上，来自解放军总医院、国家慢性肾脏病临床医学研究中心暨肾脏疾病国家重点实验室的蔡广研教授在大会报告中介绍了对老年CKD患者进行综合评估的重要性。
蔡广研教授
1 老年CKD患者临床特征特殊
老年CKD患者中 ，高血压、糖尿病等继发性病因占比较多，随着年龄增加，老年CKD患者死亡风险增加，高于发展至终末期肾病(ESRD)的风险。2019年中国肾脏疾病数据网络(CK-NET)发布的数据显示，我国老年CKD住院患者的院内死亡率明显高于糖尿病患者和非CKD患者(65~69岁住院患者3种疾病的死亡率分别为2.47%、1.27%和0.95%，70~74岁住院患者3种疾病的死亡率分别为3.43%、1.83%和1.30%)。加拿大学者2018年发表的一项研究对47228例非透析依赖性重度CKD患者[估计肾小球滤过率(eGFR)<30 ml(/min·1.73m2)]随访了5年，结果显示，与18~59岁患者相比，60~79岁和≥80岁患者的死亡风险分别增加11倍和145倍;老年患者共患疾病的增加也导致死亡风险增加，而发展至ESRD的风险则相应减少。
但与老年CKD患者较高的死亡风险形成对比的是，老年患者的干预手段比较有限。研究显示，对于并非以蛋白尿为主要表现的老年患者，肾脏保护治疗的获益有限，包括使用肾素-血管紧张素系统(RAS)阻滞剂；相对而言，减少肾脏的应激性损伤更为重要，包括限制使用肾毒性药物(非甾体抗炎药和造影剂)、尽量避免心脏手术和介入治疗、减少各种危险应激因素(缺血、感染、炎症损伤等)。
2 并发症处理存在矛盾
低蛋白饮食
低蛋白饮食是CKD特别是CKD 3 期以后的重要治疗手段之一。研究显示，低蛋白饮食配合营养补充剂可延缓老年非糖尿病ESRD患者接受透析治疗。按照全球改善肾脏病预后组织(KDIGO)指南建议，GFR<230 ml(/min·1.73m2)的患者无论是否患有糖尿病均应进行低蛋白饮食；但对于老年CKD患者，这可能会增加营养不良和蛋白质能量消耗风险，出现低体质指数、低蛋白血症、微炎症状态和骨骼肌丢失等特征，导致患者死亡率增加。因此，欧洲肾脏协会和欧洲透析与移植协会(ERA-EDTA)、欧洲老年医学会(EUGMS)联合建议，对于老年CKD 3b 期及以上患者，保持其营养状况应优先于饮食限制。
骨代谢异常
老年CKD患者的骨代谢异常，既包括因增龄出现的骨质疏松，又可能表现为慢性肾脏病矿物质与骨异常(CKD-MBD)中的无动力性骨病，对于后者，不宜应用骨质疏松常规治疗中使用的维生素D、双膦酸盐等药物。因此，在治疗时应
结合实验室指标乃至骨活检病理进行骨代谢的评估与鉴别。老年CKD患者的疾病非特异问题较为突出，衰弱状态、认知功能受损、抑郁症状、疲劳、跌倒、行动受限、服用多种药物，与eGFR下降和尿白蛋白/肌酐比(ACR)升高共同影响全因 死亡率。疾病非特异问题的数量越多，全因死亡率越高。因此，在对老年CKD患者进行评估和治疗时，需要考虑多种因素，给予包括对症处理、营养支持、运动训练、药物治疗和肾脏替代治疗在内的综合干预。
目前，解放军总医院国家慢性肾脏病临床医学研究中心已牵头开展全国多中心前瞻性队列研究C-OPTION研究，旨在明确老年CKD患者疾病特征，发现疾病易感和进展的危险因素，开展综合评估，进而提出防控对策。
蔡广研教授总结道，老年CKD患病人数较多，预后差，身心状况复杂，多种慢性病共存，需要从病理生理、精神心理、机能状态、生活质量等多个方面进行综合评估，识别影响预后的重要因素，形成临床决策。通过多学科团队管理延缓疾病进展，降低死亡风险，改善功能状态，提高生活质量，实现以患者为中心的治疗决策模式转变。
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