藥品是“雙刃劍”，既治病也致病
我國是不安全用藥導致藥害事件的重災區之一，據相關部門統計我國每年非正常死亡的320萬（2018年）人中有近20萬人是因為藥害事件而致（非正常死亡原因中排名第二），同時還會有超過60萬人因藥物致殘，目前的8500萬殘疾人中聽力方面殘疾佔1/3，而這一部分人中有70%左右都是由於藥物使用不當所致：2005年春節聯歡晚會的《千手觀音》一炮打紅，其總共21名演員中，有18人因藥物致聾！2008年殘奧會開幕式的《星星，你好》的 320名演員大部分也是用藥不當致聾。
藥品是關乎人的健康甚至生命的商品，一盒假劣藥就有可能危害到一個無辜的生命和一個幸福的家庭，作者搜索收集整理相關的資料時心情都很沉重，雖然以前也多次進行過藥品安全方面的探討和教學，從沒這樣去系統的瞭解和歸納，意在把多年來國內外重大的藥害事件呈現給大家，時時提醒我們密切關注藥品的安全問題，最大限度地減少給人類健康帶來的危害，使悲劇不再重演。
國際重大藥害事件：100多年來，國際上重大藥害事件有40多起，這裡簡述前10大事件。
01.沙利度胺（反應停） 致海豹肢畸形 ，是20世紀最大的藥害事件！
反應停是1957年首先在德國上市的，因它能治療孕婦的妊娠嘔吐，上市後不久就被推廣到十幾個國家。通過長時間的流行病學調查發現，該藥在17個國家裡共引起海豹肢畸形1萬多人，僅當時的西德就有6000多人。致出生前死亡的約有7000例。史稱“反應停”事件。
02.含汞的藥物致肢端疼痛症:
1939~1948英國，用於兒童通便、驅蟲、制牙粉，致汞中毒、肢端疼痛，兒童死亡585人，死亡率為5%，經長期流行病學調查證明是使用含汞藥物所致。
03. 氨基比林致白細胞減少症:
該藥原作為解熱鎮痛藥而廣泛應用。自1931-1934年僅美國死於氨基比林引起白細胞減少症的就有1981人，1938年美國取消氨基比林，1982年我國淘汰氨基比林注射液及片劑。
04. 孕激素致女嬰外生殖器男性化:
孕激素如黃體酮治療習慣性流產常用藥。1939-1950年，美國發現600多例女嬰外生殖器男性化，流行病學調查證明系母親懷孕期間曾用孕激素保胎所致。
05.己烯雌酚致陰道癌（下一代女兒）
己烯雌酚廣泛用於治療先兆流產，母親懷孕期間服用己烯雌酚可使所產女嬰患陰道癌，這種不良反應往往要在幾年、十幾年甚至二十年後暴露，而且是在下一代身上，相關報道有91例。
06.非那西丁致嚴重腎損害:
在國外是一種廣泛的解熱鎮痛藥。1953年非那西丁上市後，發現該藥可致嚴重腎損害。有幾百人死於腎功能衰竭。有的病人停用8年後還可因腎功能衰竭而死亡。複方阿斯匹林內含非那西丁。
07.拜斯亭（西立伐他汀）事件致肌無力、致死性橫紋肌溶解。
該藥是1997年上市，99年進入我國市場，為降脂藥。2001年8月8日拜耳公司宣佈將該藥從全球醫藥市場撤出，原因是該藥單用或與吉非羅齊合用可引起肌無力或致死性橫紋肌溶解，共52例死亡報告。
08.乙雙嗎啉致白血病
1986-1991年乙雙嗎啉治療銀屑病，誘發白血病44例，我國2002年撤出市場。
09.二甘醇事件（磺胺酏劑）致腎功能衰竭
1937~1938美國一家公司用二甘醇代替酒精做溶媒製備磺胺酏劑用於感染性疾病，致肝腎損害， 358人中毒，死亡107人。
10.醋酸鉈致慢性中毒
1930~1960各國用於治頭癬用於脫髮，導致鉈中毒，近半數用藥後慢性中毒，死亡萬餘人。
國內重大藥害事件：近年來國內發生的藥害事件同樣發人深省，屢見於報端。作者遴選出危害性大、影響面最廣的十起事件。
01.“齊二藥事件”（亮菌甲素注射液）
亮菌甲素為急性膽囊炎和慢性胃炎常用藥。2006.4.廣東當地發現部分患者出現了嚴重的不良反應，造成13人死亡，經調查認定為 “亮菌甲素注射液”（齊齊哈爾第二製藥公司生產）中所含的二甘醇中毒事件，明確為假藥，生產環節存在明顯漏洞。
02.“欣弗事件”（克林黴素磷酸酯葡萄糖注射液）
該藥為抗感染用藥。2006年8月，欣弗（即克林黴素磷酸酯葡萄糖注射液）（安徽華源生物藥業有限公司生產）致11人死亡，上百人病危，經調查系企業違規操作，擅自降低消毒時間和溫度，增加消毒櫃載量。
“欣弗”
03.“甲氨喋呤事件”（甲氨喋呤注射液）
該藥為抗腫瘤藥。2006年7月，北京等地醫院一些白血病患者使用該藥（上海華聯生產）致130多位患者出現行走困難等神經損害症狀。衛生部門的聯合專家組查明，與藥品的部分批號產品在生產過程中混入了微量硫酸長春新鹼有關。
04.刺五加註射液事件（黑龍江完達山製藥廠生產）
該藥為中藥注射劑。2008年10月，雲南紅河州第四人民醫院19位患者使用該藥，６名患者出現嚴重不良反應，其中３人死亡，青海兩名患者出現嚴重不良反應，其中1人死亡。經調查，部分批號的藥品有被細菌汙染的問題。
05.糖脂寧事件（糖脂寧膠囊）
該藥為降糖藥。2009年1月17日、19日，新疆喀什莎車縣兩名糖尿病患者服用後死亡。衛生部門調查發現這個“糖脂寧膠囊”是假冒的，致死原因是添加了西藥成份格列本脲，每粒藥最多的加了12.3mg的格列本脲，接近每天15mg的最大建議用量。
06.博雅人免疫球蛋白事件（注射用人免疫球蛋白）
2008年5月28日,江西南昌大學第二附屬醫院報告,使用注射用人免疫球蛋白（江西博雅生物製藥公司生產）先後有6名患者發生死亡。經該院分析,死亡的原因與使用該批號藥品有一定關聯性。
共同努力，嚴防藥害
07.“梅花K”事件（“梅花K”黃柏膠囊）
2001年8月,湖南省株洲市128人服用“梅花K”黃柏膠囊（廣西金健製藥廠生產）中毒住院。據患者反映,該產品在當地媒體大作宣傳,聲稱能通淋排毒、解毒療瘡,治療多種女性炎症(誇大宣傳)，經調查，由於廠家添加了過期的四環素,其含有的降解產物遠遠超過國家允許的安全範圍,服用後引起多發性腎小管功能障礙綜合症。
08.奧美定事件（聚丙烯酰胺水凝膠）
該產品屬醫療器械類，作為植入人體的軟組織填充材料,廣泛用於注射隆胸、豐顳、隆頰、隆臀等美容術。保守估計國內超過30萬人接受了聚丙烯酰胺水凝膠注射。但這種無色透明類似果凍狀的膠態物質,具有侵入性、滲透性和流動性,注入後部分膠體物質會滲入胸肌內及腋窩,並且會不斷地侵入乳房腺體組織,從而導致各種病變,甚至在重力作用下游走全身。據估計注射者中僅併發症患者至少有兩萬多人，而更令人擔心的問題是,聚丙烯酰胺水凝膠在體內存在降解的可能,一旦降解成單體丙烯酰胺,具有神經毒性、生殖毒性、致癌性等毒害,世界衛生組織已將這種物質列為可疑致癌物之一。2006年4月已全面停止其生產、銷售和使用。
09.關木通事件（或稱龍膽瀉肝丸事件,也稱馬兜鈴酸腎病事件）
該藥為清肝膽利溼熱中成藥。龍膽瀉肝丸是個歷史悠久的古方,原配方的藥味中有“木通”，但替代的關木通中含有馬兜鈴酸,對腎臟有較強的毒性,可以損害腎小管功能,導致腎功能衰竭，在世紀交替的前後幾年,曾因其廣泛的藥物不良反應而震驚國人，多少人為之重病纏身,多少人為之傾家蕩產,甚至在絕望中等待斃命。馬兜鈴酸腎病患者準確的數字已難以統計,原來估算應在數以萬計，最近看到新的報道:當時全國有200多家藥廠都曾生產龍膽瀉肝丸,致病人數約10萬人。
10.魚腥草注射劑事件
魚腥草注射液為中藥製劑，有“中藥抗生素”之稱，70年代開始至2006年廣泛用於臨床，因靜脈注射致過敏性休克等而停止使用，由於不良反應發生跨度時間長數量散落，發生不良反應數字和死亡人數難以統計。
後記：藥品安全是保障和改善民生提升全社會幸福指數的基本要求，在醫藥領域可以說是“中國夢”的基石，唯有國內生產企業、監管者及社會群體共同努力消除該障礙，積極推進完善醫藥行業應急管理體系和能力現代化建設，國人才能離“中國夢”更進一步。我國藥品安全管理的目標：《“十三五”國家藥品安全規劃》（國發【2017】12號）--推動健康中國建設，到2020年，藥品質量安全水平、藥品安全治理能力、醫藥產業發展水平和人民群眾滿意度將明顯提升。
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