2020年2月4日，武漢，武大中南醫院急診搶救室。圖/財新記者 丁剛
【財新網】（記者 劉登輝 馬丹萌）新冠肺炎疑似病例認定標準再度放寬。疑似病例判斷需要依據流行病學史和臨床表現，國家衛健委最新發布的第五版新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案中，對兩個方面均作出修訂。
當前及早發現、收治並隔離疑似病例是遏制病毒進一步傳播重中之重，診療指南降低診斷標準也是有效途徑。此次第五版診療方案特別區分湖北省內外病例標準。在臨床表現中增加呼吸道症狀，患者同時出現發熱和呼吸道症狀或出現兩者中任一症狀均可作為疑似病例臨床表現。與此同時，流行病學史中對於武漢地區的限定也擴成“武漢周邊地區”。
修訂後，最新版診療指南疑似病例臨床表現若在湖北省外包括三條：具有肺炎影像學特徵；發熱和/或呼吸道症狀；發病早期白細胞總數正常或降低，或淋巴細胞計數減少。若是湖北省內，僅有後兩個條款要求。
流行病學史方面湖北省內外內容一致，修改後包括4條，發病前14天內有武漢市及周邊地區或其他有病例報告社區的旅行史或居住史；發病前14天內曾接觸過來自武漢市及周邊地區，或來自有病例報告社區的發熱或有呼吸道症狀的患者；發病前14天內與新型冠狀病毒感染者（核酸檢測陽性者）有接觸史；聚集性發病。
新版標準推出後，疑似病例確定湖北內外將有兩套標準。針對湖北省外，有一條流行病學史，並滿足臨床表現中任意兩條即可診斷為疑似病例。若無明確流行病學史，同時符合3條臨床表現亦可確定為疑似病例。針對湖北省內則是要求，無論有無流行病學史，只要同時滿足2條臨床表現即可確認為疑似病例。
“相當於疑似病例標準放寬了”。第五版診療方案解讀文件介紹。標準放寬後，疑似病例數量將有多大幅度的增長，尚有待觀察。
此前，對於流行病學史中武漢周邊地區如何確定，有參與第五版修訂專家認為疫區確定困難，現有界定也並不明確。
新版疑似病例定義變化
國家醫療專家組成員、北京地壇醫院感染性疾病診療與研究中心首席專家李興旺2月5日在衛健委新聞發佈會上介紹，由於在輕症病人中發現有低熱或者呼吸道表現，所以對疑似病例中發熱症狀作出更正，增加了“發熱或有呼吸道症狀”。修改後疑似病例數量有可能會增加，但如果能及早把這部分不太典型的病例搜索出來，對於控制疫情、控制傳染源很有好處。
“意思是對於臨床表現比較輕，但是也具有流行病學史的病人不能放過，目的也是為了早期發現病人，早期診斷、早期隔離治療。”他說。
對於湖北省疑似病例臨床表現刪去肺部影像學特徵指標，李興旺稱這是為了增加基層醫療機構的診斷能力，因基層醫療機構不具備CT等設備，因此特意在湖北提出來，“在病人很多的情況下，只要病人具有發熱、呼吸道症狀的情況下，結合流行病學史，就把他當做疑似病例進行診斷，目的也是為了更好的控制傳染源。”
對於疑似病例無明確流行病學史的要求，第五版診療方案解讀文件解釋，基於已經發現沒有明確流行病學史的確診病例，故將“無明確流行病學史的，符合臨床表現中的3條”也納入疑似病例進行排查。
針對湖北省內疫情防控需求和影像科醫生呼籲，第五版診療方案特別在湖北增加臨床診斷病例分型，特指疑似病例具有肺炎影像學特徵者。此前有武漢一線影像科醫生呼籲，因武漢家庭聚集性發病越來越多，大多起病隱匿，一次甚至多次核酸陰性，無臨床症狀，若採取家居留觀疫情可能進一步蔓延。因此推薦用CT影像作為此次新冠肺炎主要診斷依據。
不過，對於此次流行病學史中增加對武漢周邊地區接觸史的修訂內容，有參與第五版修訂專家告訴財新記者，這一條款經過很長時間討論，雖然確定下來仍舊並不清晰。
“最早是接觸了農貿市場，後來好多病人都不是接觸這些市場，所以只要在疫區生活過，到過疫區，或者接觸過這樣的病人，就叫流行病學史。但是到現在，流行病學史怎麼算，比如到了湖北沒到武漢，算不算？到底疫區劃分範圍有多大，這就有爭論了。”他說。
他表示，流行病學史對於診斷傳染病非常重要，流行病學史加上臨床表現就能確定疑似病例，但是隨著疫情不斷擴大，疫區的概念和範圍也在擴大。“大家當時對這個事討論了很長時間，至少我們不敢說全國，武漢及周邊地區，河南湖南重慶也挨著，算不算周邊，這都很不清楚。”
財新記者注意到，此前上海地區曾發佈第三版新冠肺炎防控方案，當時已將流行病學史中武漢擴至湖北省。“上海也只能代表地方，不能代表全國。傳染病是公共衛生突發事件，涉及到很多層面都是政治層面。不完全是醫療層面。”前述參與第五版診療方案修訂的專家說。
疑似病例多次放低標準
這並不是診療指南第一次降低疑似病例診斷標準。臨床表現方面，1月15日第一版診療方案要求確定疑似病例須經規範抗菌藥物治療3天，病情無明顯改善或進行性加重。三天後修訂的第二版，已刪除此項要求。1月26日的第四版診療方案中，臨床表現也不再強調同時具備3條症狀，而是滿足一條流行病學史和任意兩條臨床表現即可確認為疑似病例。
“為什麼作這樣一個更新？就是發現臨床中很大一部分患者臨床表現並不典型，也就是說不同時具備三條的患者並不意味著一定不是這個患者，這一點特別強調”，上海市公共衛生臨床中心感染科主任醫師沈銀忠在上海防控辦組織的培訓視頻中說。
此次則是在3條臨床表現基礎上，補充呼吸道症狀。對於湖北省內疑似病例來說，刪除肺部影像學特徵條目，放寬至只有2條要求。
流行病學史方面，財新記者梳理五版診療方案對特定區域劃分情況，發現有擴大趨勢。第一版強調發病前兩週內有武漢市旅行史，或武漢市相關市場，特別是農貿市場直接或間接接觸史，至第二版便不再強調相關市場接觸史，而是強調整個武漢旅行史和居住史。至第四版又在武漢之外增加其他有本地病例持續傳播地區。
上海市公共衛生臨床中心感染科主任醫師沈銀忠認為，對流行病學史不僅僅侷限於武漢，是第四版最大更新。“基層臨床大夫尤其要注意這一點，要關注武漢患者，同時也要注意來自其他地區患者。”
隨著疫情持續擴散，此次第五版則繼續擴至武漢周邊地區。
隨著標準放鬆，新增疑似病例數量也在增加。據國家衛健委通報數字，每日新增疑似病例從早期幾百例到現在幾千例。截至2月4日，國內疑似病例共有23260例，且最近五日新增疑似病例均在4000-5000上下。
不同文件定義有別
除此之外，在不同來源的文件中，財新記者注意到對於疑似病例的標準定義有略微不同。除了此前所述不同版本之間的要求變化，還有兩種情況：第一是不同地區或層級的文件表述差異；第二則是衛健委所屬不同部門發佈的文件表述也存在區別，主要體現為醫政醫管部門發佈的診療方案和疾控部門發佈的防控方案之別。
1月28日國家衛健委發佈第三版新冠病毒感染肺炎防控方案中顯示，即使患者沒有流行病學史，滿足全部臨床表現亦可能成為新冠病毒感染肺炎疑似病例。其對臨床表現要求也並非任意兩條即可，而是必須具有肺炎影像學特徵。這份文件來源於衛健委疾病預防控制局，不同於來源於衛健委醫政醫管局的診療指南。
1月27日下發的第四版診療方案中，尚未將無明確流行病學史者作為疑似病例條款，且對臨床表現要求三條中任意兩條即可。即便是此次最新發布的第五版診療方案，雖然加入了疾控局制定的防控方案中規定的無明確流行病學史條款，但臨床表現要求並未改變。
1月28日疾病預防控制局發出第三版防控方案後，上海市防控辦隨後也制定出第三版防控方案，其標準亦是採用防控方案標準，有上海醫務工作者稱，若是實際診斷出現矛盾，即滿足於診療方案，不滿足防控方案，則由會診專家決定是否判定為疑似案例。也有上海權威專家稱，確定疑似病例主要還是依據診療方案。
前述參與第五版診療方案修訂的專家稱，醫院在診斷和上報方面主要依據醫政醫管局發佈的診療方案。“這是一個大問題，就是兩邊文件不統一，是有這個問題。”
他表示，新冠肺炎防控事宜應該是由疾控局負責，當時制定診療方案過程中也曾注意凡是涉及到防控的事儘量不做，如果涉及到一些不得不用的內容，儘量用疾控方面制定的標準。但部分專家認為一些問題如醫院也是感染場所，“醫院內部防控到底應該是由CDC來做還是我們這邊診療來做，這就涉及到矛盾的地方，好幾個地方都涉及到了。”
國家版與地方版也有差距。如在流行病學史確定上，上海版就已從武漢擴至湖北省，但國家版目前還是武漢周邊地區。前述上海醫務工作者介紹，今早剛開一次第五版診療方案學習會，未來如何使用尚不清楚。
集中隔離疑似患者須提高管理能力
鑑於社會呼聲巨大，湖北省此前已表示對所有疑似病例集中隔離。從數據上看，湖北省近三日每日新增疑似病例分別為3260、3182、1957例，在全國當日新增疑似病例一半上下。隨著疑似患者集中隔離，也有聲音質疑隔離點醫療措施簡單，可能加重病人病情。
財新記者此前報道，武漢市新冠肺炎防控指揮部要求各區指揮部對確診、疑似、發熱及密切接觸者四類人員集中收治和隔離工作，且四類人員收治和隔離場所必須分開，有效防止交叉感染。但也有當地醫生反映，雖然出臺針對4類人群集中隔離的政策，但是執行層面參差不齊，很多社區和村莊沒有堅決執行，難以完全有效隔離。
首都醫科大學附屬復興醫院重症醫學科教授席修明告訴財新記者，集中隔離是目前最有力的切斷傳播途徑的方法，四類人在一起隔離應該住單人房間，符合傳染病隔離要求基本條件。但賓館等隔離場所本身並不是符合傳染病隔離防護條件的地方，徵用賓館也要視條件對人員通道等進行消毒隔離改造，符合傳染病隔離要求。集中隔離點如果醫療措施不到位，可能會加大患者轉化為重症病人風險。如果病情加重應該及時送到定點醫院救治。
“關鍵是管理措施符不符合傳染病管理和隔離要求。從理論上講，一旦確診了就應該轉出來到定點醫院，其他人還在這隔離，隨著不斷被確診，最終等到沒有確診病例了，這個樓就算乾淨了。”
針對湖北外其他地方，也有政協委員建議疑似病例集中隔離應在全國推行。據瞭解，目前國家衛健委下發的診療指南要求疑似病例應在具備有效隔離條件和防護條件的定點醫院隔離治療，且應單人單間隔離治療。尚未要求必須集中隔離。席修明認為，武漢實行集中隔離主要是定點醫療機構床位不足，其他地區對疑似病例實行定點機構隔離後，並不必要一定集中隔離。
據瞭解，2月4日新增疑似病例較前幾日出現明顯減少。國家衛健委新聞發言人、宣傳司司長宋樹立介紹，這其中有一個原因是檢測能力提高，使得更多疑似病例成為確診病例或者是被排除。這個趨勢無論是在全國還是在湖北都一樣。
整體來看，全國累計疑似病例仍在持續增加，但增速有趨緩勢頭。最近五日累計病例數據分別為17988、19544、21558、23214、23260例。最近五日每日新增疑似病例分別為5019、4562、5173、5072、3971例。最近五日確診病例分別為2102、2590、2829、3235、3887例。
“現在每天新增疑似病人超過每天確診病人，每天累計疑似病人也是增加的，累計疑似病人中許多病人會確診新冠肺炎，將來局面會怎麼樣很難說。”席修明說。
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