北部战区总医院韩雅玲院士团队遇到这样一则起起伏伏的病例。
患者是一位72岁的女性，因“发作性心前区疼痛3年，加重9小时”入院。
入院当日患者晨起床旁穿鞋时突发晕厥，1~2 分钟自行苏醒，随即如厕时突发心 前区闷痛，遂就诊。1个月前有急性脑梗死病史，无冠心病危险因素。
依据心电图和实验室结果，确诊“急性心梗”，冠脉造影也提示右冠脉远段100%闭塞伴血栓影，单纯球囊扩张，因血栓负荷重终止手术。
次日患者突发心前区闷痛，经查提示肺动脉高压，追问病史，患者既往有反复晕厥史，结合血气分析不除外肺栓塞。
肺动脉增强CT提示双肺动脉栓塞，给予华法林3 mg每日一次抗凝治疗后胸闷症状减轻。
1年后，患者再次就诊，自述仍有活动后气短。经查，冠脉造影未见明显狭窄，术中可探及房间交通，考虑卵圆孔未闭；肺栓塞、肺动脉高压诊断明确；对比一年前肺动脉增强 CT，肺动脉栓塞明显好转。
住院期间给予低分子肝素钙皮下注射，出院后坚持口服华法林抗凝治疗。
图1 患者两次肺动脉增强CT 影像
讨论：
作者指出，肺栓塞临床症状常见于呼吸困难、胸痛、咳嗽、咯血、晕厥等，其中晕厥发生率占11%~20%，可为首发症状。
此外，慢性肺栓塞患者，由于肺动脉高压常造成卵圆孔重新开放。
在生理条件下，左右心房间存在压力阶差，导致卵圆孔被动关闭，当右心房压力超过左心房时，如咳嗽、打喷嚏、下蹲、排便或排尿等致卵圆孔开放，可能产生一过性心房间自右向左分流。
鉴于此，作者怀疑该患者第一次入院时床旁穿鞋突发晕厥，考虑为穿鞋过程中腹压增高，下腔静脉回流增加，静脉血栓脱落导致肺栓塞的发生。
与此同时，右心房压力增高，静脉血栓或未闭的卵圆孔处形成的原位血栓由右心房进入左心房，最终堵塞冠状动脉引起急性心梗。
这种反常栓塞，由德国病理学家 Cohnheim于
1877年首次提出，也称矛盾性栓塞，指静脉或右心系统的栓子通过自右向左的分流通道，从右心系统进入左心，从而导致体循环栓塞。大脑是反常栓塞最常累及的器官，其次为四肢及内脏，冠状动脉较少累及。
患者首次入院前1个月有急性脑梗死病史，考虑也为此所致。
不过，患者住院期间行双下肢静脉超声未见明显异常，尚不能明确血栓来源，但不排除腹腔或其他系统形成的静脉血栓，或未闭的卵圆孔处形成的原位血栓的可能。
来源：吕洋，梁明，刘楠楠，等. 矛盾性栓塞致急性心肌梗死一例. 中国循环杂志, 2020, 35: 86-87.
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