自2016年世界衛生組織（WHO）提出“2030年消除病毒性肝炎公共衛生威脅”的目標以來，至今已有3年。這3年中，我國在病毒性肝炎的防治方面取得了哪些成績？還面臨哪些挑戰？臨床實踐中如何應對？在“第十一屆慢性病毒性肝炎抗病毒治療難點和熱點學術會議”上，北京大學醫學部莊輝院士以“我國消除病毒性肝炎威脅的臨床問題”為題作了大會報告，並接受了本刊專訪，解答了相關問題。
一、實現2030年消除病毒性肝炎公共衛生威脅目標的成績和差距
2016年世界衛生組織（WHO）提出，“2030年消除病毒性肝炎公共衛生威脅”。為實現這一目標，WHO提出以下2個消除目標：①新發生的慢性乙型肝炎和慢性丙型肝炎減少90%；②乙型肝炎和丙型肝炎相關死亡減少65%。目前我國在減少新發慢性乙型肝炎和慢性丙型肝炎方面，已取得顯著成果。例如，WHO提出，到2030年5歲兒童的乙型肝炎表面抗原（HBsAg）流行率降至0.1%，目前我國已降至0.2%，到2030年我們達到0.1%的目標是可能的。
為實現上述兩大目標，WHO提出了9項措施指標：①新生兒乙型肝炎疫苗全程接種率，即新生兒三針乙型肝炎疫苗的接種率達到90%；②新生兒乙肝疫苗首針及時接種率，即新生兒出生後24小時內乙型肝炎疫苗的接種率達到90%；③血液安全達到100%；④安全注射達到100%；⑤減少危害達到83%；⑥乙型肝炎診斷率90%；⑦乙型肝炎治療率80%；⑧丙型肝炎診斷率90%；⑨丙型肝炎治療率80%。
據莊輝院士介紹，前4項我國已達到WHO提出的指標，即新生兒乙型肝炎疫苗全程接種率已達到98%，新生兒乙型肝炎疫苗首針及時接種率已達到95%，血液安全和安全注射均已達到100%。減少危害，即給靜脈注射毒品者免費發放注射器，我國在試點已達到58%，但仍有較大差距。
目前，我國最大的挑戰是：如何提高乙型肝炎和丙型肝炎的診斷率與治療率。兩者的診斷率僅分別為18.7%和18.2%，治療率僅分別為10.8%和7.0%。因此，今後我們應進一步提高乙型肝炎和丙型肝炎的篩查和診斷，並對確診患者積極治療，提高診斷率和治療率。此外，雖然我國新生兒乙型肝炎疫苗免疫成果顯著，但對一些高病毒載量孕婦尚未完全開展抗病毒預防。據保守估計，每年約有2萬名新生兒感染乙型肝炎病毒，因此，對高病毒載量的孕婦在孕期24~28周應進行抗病毒預防，進一步降低乙型肝炎病毒的母嬰傳播。
二、我國消除乙型肝炎公共威脅的三個主要臨床問題及對策
莊輝院士介紹，我國在消除乙型肝炎公共威脅的3個重要的臨床問題是：①如何規範預防乙型肝炎病毒母嬰傳播；②如何擴大乙型肝炎篩查和診斷；③如何提高乙型肝炎的治療率。莊輝院士在會上重點報告了乙型肝炎病毒母嬰傳播的規範預防，在訪談中給出了三個問題的解決方案。
1、規範預防HBV母嬰傳播
如何規範預防乙型肝炎病毒母嬰傳播？這是大家關心的熱點問題，也是臨床上的重點問題。2017年侯金林教授等發表了《乙型肝炎母嬰阻斷臨床管理流程》；2018年竇曉光教授等發佈了《感染乙型肝炎病毒的育齡女性臨床管理共識》；2019年7月在《中華傳染病雜誌》上，中華醫學會感染病學分會和GRADE中國中心聯合發佈了《中國乙型肝炎病毒母嬰傳播防治指南（2019年版）》。
今年12月中華醫學會肝病學分會和感染病學分會聯合更新了《慢性乙型肝炎防治指南 （2019年版）》，該指南建議：妊娠中後期HBV DNA定量＞2×105 IU/mL，在充分溝通並知情同意的基礎上，可於妊娠24~28周開始應用富馬酸替諾福韋酯（TDF） 或替比夫定抗病毒治療。如果孕婦是慢性乙型肝炎患者，則按照慢性乙型肝炎進行抗病毒治療，分娩後繼續服用抗病毒藥物；如果以預防母嬰傳播為目的，則於產後即刻或1 ~3 個月停藥。應用TDF 治療，母乳餵養不是禁忌證。
2、擴大乙型肝炎的篩查和診斷
為實現WHO提出的提高乙型肝炎的篩查率和診斷率，新版《慢性乙型肝炎防治指南（2019年版）》新增了一條推薦意見，即鼓勵在不涉及入托、入學和入職的健康體檢或就診時進行HBsAg、抗-HBc和抗-HBs篩查；對高危人群、孕婦、接受抗腫瘤（化療或放射治療）、免疫抑制劑和直接抗丙型肝炎病毒藥物 （DAAs）治療，以及感染人類免疫缺陷病毒（HIV）患者，應進行HBsAg、抗-HBc和抗-HBs篩查。對HBsAg、抗-HBc和抗-HBs均陰性者，建議接種乙肝疫苗。這對提高我國乙型肝炎的篩查率、診斷率和治療率有重要意義。
目前我國乙型肝炎的治療率低，僅10.8%。新的更新《慢性乙型肝炎防治指南（2019年版）》放寬了抗病毒治療的標準。
2015年版我國乙肝指南的治療標準是：HBeAg陽性患者，HBV DNA≥20 000 IU/mL（相當於105 copies/mL），ALT≥2倍正常值上限（＞2×ULN）；HBeAg陰性患者，HBV DNA≥2000 IU/mL（相當於104copies/mL），ALT≥2×ULN。
但新發布的《慢性乙型肝炎防治指南（2019年版）》的推薦意見是：血清HBV DNA 陽性、ALT 持續異常（>ULN）且排除其他原因所致者，建議抗病毒治療。
這樣可使得更多的慢性乙型肝炎患者接受抗病毒治療，有利於提高我國的乙型肝炎抗病毒治療率，從而減少慢性乙型肝炎病毒感染相關疾病的死亡，最終實現WHO提出的到2030年消除病毒性肝炎公共衛生威脅的偉大目標。
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