自2016年世界卫生组织（WHO）提出“2030年消除病毒性肝炎公共卫生威胁”的目标以来，至今已有3年。这3年中，我国在病毒性肝炎的防治方面取得了哪些成绩？还面临哪些挑战？临床实践中如何应对？在“第十一届慢性病毒性肝炎抗病毒治疗难点和热点学术会议”上，北京大学医学部庄辉院士以“我国消除病毒性肝炎威胁的临床问题”为题作了大会报告，并接受了本刊专访，解答了相关问题。
一、实现2030年消除病毒性肝炎公共卫生威胁目标的成绩和差距
2016年世界卫生组织（WHO）提出，“2030年消除病毒性肝炎公共卫生威胁”。为实现这一目标，WHO提出以下2个消除目标：①新发生的慢性乙型肝炎和慢性丙型肝炎减少90%；②乙型肝炎和丙型肝炎相关死亡减少65%。目前我国在减少新发慢性乙型肝炎和慢性丙型肝炎方面，已取得显著成果。例如，WHO提出，到2030年5岁儿童的乙型肝炎表面抗原（HBsAg）流行率降至0.1%，目前我国已降至0.2%，到2030年我们达到0.1%的目标是可能的。
为实现上述两大目标，WHO提出了9项措施指标：①新生儿乙型肝炎疫苗全程接种率，即新生儿三针乙型肝炎疫苗的接种率达到90%；②新生儿乙肝疫苗首针及时接种率，即新生儿出生后24小时内乙型肝炎疫苗的接种率达到90%；③血液安全达到100%；④安全注射达到100%；⑤减少危害达到83%；⑥乙型肝炎诊断率90%；⑦乙型肝炎治疗率80%；⑧丙型肝炎诊断率90%；⑨丙型肝炎治疗率80%。
据庄辉院士介绍，前4项我国已达到WHO提出的指标，即新生儿乙型肝炎疫苗全程接种率已达到98%，新生儿乙型肝炎疫苗首针及时接种率已达到95%，血液安全和安全注射均已达到100%。减少危害，即给静脉注射毒品者免费发放注射器，我国在试点已达到58%，但仍有较大差距。
目前，我国最大的挑战是：如何提高乙型肝炎和丙型肝炎的诊断率与治疗率。两者的诊断率仅分别为18.7%和18.2%，治疗率仅分别为10.8%和7.0%。因此，今后我们应进一步提高乙型肝炎和丙型肝炎的筛查和诊断，并对确诊患者积极治疗，提高诊断率和治疗率。此外，虽然我国新生儿乙型肝炎疫苗免疫成果显著，但对一些高病毒载量孕妇尚未完全开展抗病毒预防。据保守估计，每年约有2万名新生儿感染乙型肝炎病毒，因此，对高病毒载量的孕妇在孕期24~28周应进行抗病毒预防，进一步降低乙型肝炎病毒的母婴传播。
二、我国消除乙型肝炎公共威胁的三个主要临床问题及对策
庄辉院士介绍，我国在消除乙型肝炎公共威胁的3个重要的临床问题是：①如何规范预防乙型肝炎病毒母婴传播；②如何扩大乙型肝炎筛查和诊断；③如何提高乙型肝炎的治疗率。庄辉院士在会上重点报告了乙型肝炎病毒母婴传播的规范预防，在访谈中给出了三个问题的解决方案。
1、规范预防HBV母婴传播
如何规范预防乙型肝炎病毒母婴传播？这是大家关心的热点问题，也是临床上的重点问题。2017年侯金林教授等发表了《乙型肝炎母婴阻断临床管理流程》；2018年窦晓光教授等发布了《感染乙型肝炎病毒的育龄女性临床管理共识》；2019年7月在《中华传染病杂志》上，中华医学会感染病学分会和GRADE中国中心联合发布了《中国乙型肝炎病毒母婴传播防治指南（2019年版）》。
今年12月中华医学会肝病学分会和感染病学分会联合更新了《慢性乙型肝炎防治指南 （2019年版）》，该指南建议：妊娠中后期HBV DNA定量＞2×105 IU/mL，在充分沟通并知情同意的基础上，可于妊娠24~28周开始应用富马酸替诺福韦酯（TDF） 或替比夫定抗病毒治疗。如果孕妇是慢性乙型肝炎患者，则按照慢性乙型肝炎进行抗病毒治疗，分娩后继续服用抗病毒药物；如果以预防母婴传播为目的，则于产后即刻或1 ~3 个月停药。应用TDF 治疗，母乳喂养不是禁忌证。
2、扩大乙型肝炎的筛查和诊断
为实现WHO提出的提高乙型肝炎的筛查率和诊断率，新版《慢性乙型肝炎防治指南（2019年版）》新增了一条推荐意见，即鼓励在不涉及入托、入学和入职的健康体检或就诊时进行HBsAg、抗-HBc和抗-HBs筛查；对高危人群、孕妇、接受抗肿瘤（化疗或放射治疗）、免疫抑制剂和直接抗丙型肝炎病毒药物 （DAAs）治疗，以及感染人类免疫缺陷病毒（HIV）患者，应进行HBsAg、抗-HBc和抗-HBs筛查。对HBsAg、抗-HBc和抗-HBs均阴性者，建议接种乙肝疫苗。这对提高我国乙型肝炎的筛查率、诊断率和治疗率有重要意义。
目前我国乙型肝炎的治疗率低，仅10.8%。新的更新《慢性乙型肝炎防治指南（2019年版）》放宽了抗病毒治疗的标准。
2015年版我国乙肝指南的治疗标准是：HBeAg阳性患者，HBV DNA≥20 000 IU/mL（相当于105 copies/mL），ALT≥2倍正常值上限（＞2×ULN）；HBeAg阴性患者，HBV DNA≥2000 IU/mL（相当于104copies/mL），ALT≥2×ULN。
但新发布的《慢性乙型肝炎防治指南（2019年版）》的推荐意见是：血清HBV DNA 阳性、ALT 持续异常（>ULN）且排除其他原因所致者，建议抗病毒治疗。
这样可使得更多的慢性乙型肝炎患者接受抗病毒治疗，有利于提高我国的乙型肝炎抗病毒治疗率，从而减少慢性乙型肝炎病毒感染相关疾病的死亡，最终实现WHO提出的到2030年消除病毒性肝炎公共卫生威胁的伟大目标。
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