省政府辦公廳近日印發《甘肅省進一步深化城鄉居民基本醫療保險支付方式改革實施方案》。《實施方案》明確，對未按分級診療管理規定辦理轉診手續的，產生的醫療費用由患者本人全額支付後回參保地按規定報銷，除50種重大疾病外，在省級醫保定點醫療機構就診的按分級診療病種定額標準的30%報銷，在市級醫保定點醫療機構就診的按分級診療病種定額標準的50%報銷。
《實施方案》明確，我省通過實施不同級別醫療機構差別化支付政策，促進“病人、基金、醫生”三下沉，進一步提高縣域內診療服務能力。同時，發揮醫保基金支付在分級診療、家庭醫生簽約服務、醫聯體建設等工作中的激勵、約束和撬動作用，引導參保人員到基層首診。全面推行以按病種付費為主的多元複合式醫保支付方式，到2020年，醫保支付方式改革覆蓋所有醫療機構及醫療服務，按項目付費佔比明顯下降。
《實施方案》明確，各統籌地區按照縣級10%、鄉級40%、村級50%的門診就診比例，確定人均定額標準，撥付門診統籌基金，實行按人頭付費。門診費用補償實行零起付線，鄉、村（社區）兩級定點醫療機構普通門診補償比例為70%。當日門診補償封頂額度由各地結合實際自行制定。
省、市、縣、鄉分級診療病種全部實行按病種付費，其中省級醫療機構負責50+n種疑難危重疾病，市級醫療機構負責150+n種常見大病，縣級醫療機構負責250+n種常見多發病，鄉級醫療機構負責50+n種常見普通病病種的診治。
各級衛生計生行政部門組織專家委員會評定各定點醫療機構服務能力並簽訂分級診療病種協議，各級定點醫療機構根據醫療服務能力逐年增加分級診療病種數量。
各級城鄉居民醫保經辦機構根據分級診療病種協議與定點醫療機構簽訂服務協議，實行按病種付費。各地醫改辦根據省醫改辦確定的單病種定額標準（中西醫同價），結合醫保基金運行情況，測算確定本統籌地區單病種醫保支付標準。未按規定轉診，患者全額支付醫療費後回參保地報銷
《實施方案》提出，對符合規定的轉診住院患者可連續計算起付線。上級醫療機構將康復期、病情好轉穩定的住院患者轉入下級定點醫療機構接受後續治療的，下級定點醫療機構結算免計起付線。
對未按分級診療管理規定辦理轉診手續的，產生的醫療費用由患者本人全額支付後回參保地按規定報銷，除50種重大疾病外，在省級醫保定點醫療機構就診的按分級診療病種定額標準的30%報銷，在市級醫保定點醫療機構就診的按分級診療病種定額標準的50%報銷。
甘南州、臨夏州、隴南市可結合實際自行設定報銷比例，總體控制市（州）域外轉診率。 孕產婦、5歲以下兒童、65歲以上老年人等特殊群體，各地可根據實際自行制定報銷政策。
體育健身或養生保健等項目，不得納入醫保支付範圍
《實施方案》明確，我省還將嚴格規範基本醫保責任邊界，基本醫保重點保障“臨床必需、安全有效、價格合理”的藥品、醫療服務和基本服務設施相關費用。公共衛生費用、與疾病治療無直接關係的體育健身或養生保健消費等項目，不得納入醫保支付範圍。各地要充分考慮醫保基金支付能力、社會總體承受能力和參保人個人負擔，堅持基本保障和責任分擔的原則，按照規定程序調整待遇政策，科學合理確定藥品和醫療服務項目的醫保支付標準。
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