一直以來PD-1的使用都有一個難以迴避的問題： EGFR或ALK突變的病人能否用PD-1？
拋開費用問題不談，其實大家很想知道EGFR突變後，除了靶向藥物還能不能用PD-1？有沒有比較大的規模研究數據給出一個說法？終於這個問題可以解答了。
來自意大利的一項研究首次研究了EGFR基因突變陽性、非鱗狀且不吸菸的非小細胞肺癌使用PD-1納武單抗的情況，結論是有效果。
研究背景
1588名非鱗狀非小細胞肺癌患者參與了這項研究，305名患者從未吸菸（佔比19.2），1395名患者的EGFR基因突變狀態可以評估。
其中102名患者的EGFR基因是突變陽性（佔比為6.4%），其中51名患者是從未吸菸的（總共吸菸數量低於100支），佔比正好是50%，也就是篩查了一千多名患者，最終參與實驗進行用藥比較的是102名。
本項研究入組的患者和使用的藥物劑量如下：
非鱗狀非小細胞肺癌；
從不吸菸；
EGFR基因突變陽性；
接受過一種以上的全身治療，且病情復發；
每兩週通過靜脈注射一次PD-1，劑量為每公斤體重3mg（也就是50kg體重的人，需要一次性使用150mg的納武單抗）；
患者至少用過一次以上的PD-1，才可以進行療效和安全性方面的評估。
實驗結果
研究結果還是比較讓人驚異的。先來看看治療應答率方面的差異。如下圖所示。
使用PD-1的治療應答率方面，EGFR突變陰性病人的治療應答率是19.6%，而EGFR突變陽性病人的治療應答率是8.8%，相差了一倍多。
雖然說EGFR突變的患者也有效果，但是存在EGFR突變的應答率下降到個位數，還是比較低的。
如果患者之前吸菸或者現在吸菸，則使用PD-1的有效率是21.5%，但是如果患者從未吸菸，則治療應答率是9.2%，也是差別非常明顯。
吸菸可能是會導致更多的基因變異，或者更容易被免疫系統識別。
如果是從未吸菸的肺癌病人，其EGFR基因沒有突變的情況下使用PD-1的治療有效率是11%，但是如果EGFR突變狀態則治療應答率僅為1.9%。
可以說如果是從未吸菸且EGFR是突變狀態的肺癌病人，使用PD-1的有效率可以忽略不計了。
如果是吸菸的患者，則EGFR基因突變狀態對使用PD-1的治療應答率影響不大，治療應答率分別為22%和20.6%。也就是說不管是否EGFR突變，納武單抗治療產生的應答率都是差不多的。
我們再來看看無進展生存時間和總生存時間的差異。也就是從進入臨床試驗開始使用藥物到病情進展（PFS），或者患者去世（OS）的情況。
如果是EGFR突變陰性的患者，使用PD-1有效的平均總生存期是11個月，如果是EGFR突變陽性的患者使用PD-1的平均總生存期是8.3個月，相差了3個月。如下圖所示。
吸菸和從不吸菸的患者使用PD-1的平均總生存期是11.6個月和10個月。
從不吸菸的患者，如果是EGFR未突變使用PD-1的平均總生存時間是11個月，而如果是EGFR突變則使用PD-1的平均總生存時間是5.6個月。這個差別了近一倍多，也就是EGFR突變且從未吸菸的病人使用PD-1即便是有效，其總生存時間也很短，可能這個群體不是很適合使用PD-1。
如果是吸菸的病人，EGFR突變陰性和EGFR突變陽性使用PD-1的平均總生存時間分別是14.1個月與11.3個月。
結語
意大利人的研究給了我們很大的啟示，這個研究沒有說PD-L1表達情況，也沒有說TMB和MSI，只針對非鱗狀非小細胞肺癌的EGFR基因突變狀態、是否吸菸做了分組分析，差別竟然會那麼大，這種差別甚至是超過了一些生物標誌物的預測效果。雖然病人數目不是特別多，但是差別非常明顯，小編
提醒大家一定注意。如果是EGFR基因突變陰性，且從未吸菸。則可能不是PD-1的受益人群，一定要儘量用好靶向藥物。
如果是有吸菸習慣，且EGFR基因突變是陰性的，那麼這部分患者使用PD-1的效果應該是相對較好。
如患者有吸菸的習慣，那麼不管是否存在EGFR基因突變，則使用PD-1的治療應答率和總生存時間差別不大。
對於非鱗狀非小細胞肺癌患者，相比是否存在EGFR基因突變狀態而言，是否吸菸可能對PD-1的有效率，獲益的時間影響更大。如果同時考慮EGFR和吸菸習慣，那麼吸菸或EGFR基因突變陰性這兩個指標至少要佔一個。
這真是讓人很大跌眼鏡的研究，不過小編仍然建議大家儘早戒菸，即便是PD-1更有效，還是從不患這個疾病最好。關於PD-1和免疫治療的知識，以往也有發佈，可隨時查看。
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