今年以來，宿州市醫療保障部門嚴密有力地開展打擊欺詐騙保專項
治理工作，對全市定點醫藥機構現場檢查全覆蓋，共處理協議醫藥機構1229家次，其中暫停醫保服務數49家，移送司法處理10家（人）次，專項治理工作取得初步成效，醫保基金“跑冒滴漏”亂象得到初步治理。為達到強化管理、宣傳法制、有力震懾、淨化環境的目的，現將6起典型案例通報如下：
案例一
根據皖農合辦、省醫保局和中央掃黑除惡督導組交辦線索，先後經靈璧縣衛計委、靈璧縣醫保部門調查核實，靈璧縣仁和中西醫結合醫院自2018年7月1日至2019年6月30日期間存在欺詐騙保行為。
一是患者虛假住院及冒用參保人員信息住院；
三是誘導住院、虛構醫療服務項目；
四是重複計費套取基金。共涉及醫保基金支出41.84萬元。
原靈璧縣衛計委追回新農合基金專戶2.78萬元，處以5倍罰款13.92萬元，吊銷該院執業醫師孫賢法、喬錫平的執業醫師資格。靈璧縣醫保部門給予該院以下處理：暫扣15.7萬元醫保基金不予撥付；暫停該院醫保結算；剩餘違規基金的追繳，因涉嫌欺詐騙保行為，已按程序移交公安機關立案處理。
案例二
根據省醫保局交辦線索，經蕭縣醫保部門調查，蕭縣馬井鎮衛生院2019年1月至6月，存在分解住院；私設曲裡鋪分室，利用朱莊平臺進行結報，另衛生室存在混用結算平臺；9個村室庫存系統與實際採購藥品不一致，多錄入藥品報補等現象。共涉及醫保基金支出12.08萬元。
蕭縣醫保部門給予該院以下處理：拒付違規費用12.08萬元，扣除違規金額合計 40.15萬元，來源2.23萬元；責成馬井鎮衛生院對曲裡鋪分室予以取締，對混用的村室結算平臺予以糾正；蕭縣衛健委對馬井鎮衛生院院長給予誡勉談話，聘用的藥品錄入人員予以解聘，其他相關工作人員給予警告、記過等處分；涉及有關人員的違紀違規行為轉交縣紀委監委立案查處。
案例三
2019年5月23日晚，碭山縣醫保部門在對碭山縣長征醫院開展“夜間飛檢”時發現，當晚該院醫保系統顯示有5名病人在院，實際無人在院。後經核實，其中3人為放寬住院指徵收治，涉及醫保基金支出0.59萬元。
碭山縣醫保部門給予該院以下處理：拒付違規費用0.59萬元，處以罰款2.90萬元，合計3.49萬；暫停3個月醫療保險結算關係；限期全面整改，將違規情況納入定點醫療機構年度考核。
案例四
2019年4月15日至5月15日,宿州市埇橋區醫保局在打擊欺詐騙保專項督查行動中發現，宿州潤視眼科醫院存在擅自開展義診、體檢，誘導參保人員住院的問題；2019年5月20日至5月28日，埇橋區醫保局再次發現該院發生上述問題。宿州市埇橋區醫保部門給予該院暫停醫保服務協議資格3個月的處理。
案例五
2019年4月30日，泗縣醫保局根據群眾舉報，通過調取醫保信息系統數據核對、回訪購藥參保人員等方式，核實滁州華巨百姓緣大藥房連鎖股份有限公司泗縣南關店、泗縣文廟店存在留存職工社保卡、分解刷卡、將非協議藥店發生的費用納入基本醫療保險信息系統結算等違規行為，涉及醫保基金支出0.12萬元。
泗縣醫保部門給予該零售連鎖藥店以下處理：對主要負責人進行約談，對滁州華巨百姓緣大藥房連鎖股份有限公司泗縣南關店、泗縣文廟店違規情況進行全縣通報；拒絕支付違規金額0.12萬元，按違規金額5倍比例扣減0.61萬元，暫停泗縣南關店、泗縣文廟店3個月醫保結算服務。
案例六
2019年5月30日，碭山縣醫保局在對碭山縣程莊民康藥店進行“飛行檢查”時發現，該藥店存在執業藥師不在崗、店內擺放“食”字、“妝”字日用品、生活用品、實際庫存與網上庫存不一致、銷售藥品名稱與系統上傳名稱不一致、串換藥品、明碼標價不全現象，涉及醫保基金支出570.00元。
碭山縣醫保部門給予該藥店以下處理：暫停醫保結算業務3個月；處以違規金額3倍扣減，合計1710.00元；限期全面整改，將違規情況納入定點醫藥機構年度考核。
審核：楊永琪、潘云然
堅決貫徹中央掃黑除惡決策部署
依法嚴懲黑惡勢力違法犯罪行為
市紀委監委舉報電話：12388
市公安局舉報電話：110 3662252
市掃黑辦舉報電話：3969110
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