作者： 冯波 张森 严夏霖 周乐其 何子锐 薛佩 郑民华
文章来源： 中华消化外科杂志, 2017,16(7)
【接上文】
三、直肠前间隙分离的手术路径
准确识别DVF帮助术者更好地进入无血管解剖平面，正确及充分游离直肠，保持直肠系膜完整及避免损伤周围组织，从而避免出血及术后排尿及性功能障碍。根据DVF与NVB的解剖结构及毗邻位置，目前对于直肠前间隙的分离有两种常见手术路径：
(1)紧贴直肠固有筋膜，始终在固有筋膜与DVF之间分离。理论上，DVF与固有筋膜间存在可游离的解剖间隙，但由于DVF上段十分薄弱(图1)，不宜辨别，分离过程中容易撕破，有可能损伤直肠固有筋膜，便无法达到TME的手术要求。
(2)先在DVF前侧游离，然后进入DVF后侧，紧贴直肠固有筋膜游离。结合相关文献报道的经验，为了避免损伤DVF上段，可在腹膜返折上方0.5 cm处切开腹膜，先可进入DVF前间隙进行游离，由于NVB多位于精囊前外侧，此处操作并不会引起神经与血管损伤。
笔者认为：游离至明显辨清DVF增厚时(接近精囊底部)，即可横断DVF，看到光滑、完整的黄色筋膜，即进入DVF与直肠固有筋膜间的无血管外科平面(图2A,图2B,图2C,图2D,图2E)。笔者归纳出典型的"三线特征"(图2C)：腹膜返折切开线、DVF切开的近端线以及DVF切开的远端线。
理论上"三线特征"可作为对直肠前间隙的进入标志线与维持标志面。该路径不仅符合TME的手术要求，保证环周切缘阴性，还最大程度上保留了DVF，保护了相应的神经及血管结构，减少术中出血量及降低术后泌尿及性功能障碍的风险。若肿瘤位于直肠前壁、可疑侵犯DVF时，则应在DVF前进行分离，并切除DVF，根据病情可切除受累及精囊或阴道。这难免会损伤NVB，导致出血及术后泌尿及性功能障碍。
图1:Denonvillers筋膜上段薄弱、下段增厚
图2:先在Denonvillers筋膜前侧游离，然后进入Denonvillers筋膜后侧，紧贴直肠固有筋膜游离手术过程
2A：Denonvillers筋膜明显增厚时即可横断
2B：术中Denonvillers筋膜正面观
2C：术中Denonvillers筋膜上方观及三线特征
2D：术中Denonvillers筋膜右侧观
2E：术中Denonvillers筋膜左侧观
四、Denonvillers筋膜与腹腔镜TME的临床疗效
1、手术根治性：
腹腔镜TME已开展20余年，大量研究结果已证明其安全性与有效性。Heald认为DVF与直肠固有筋膜间无解剖间隙，属于直肠系膜的一部分，因此TME应将DVF常规切除。部分学者也认为：为了尽可能地达到肿瘤根治目的，应在DVF前游离，常规将DVF切除。然而，事实上直肠固有筋膜是腹腔内阻止肿瘤扩散的天然屏障，能有效限制肿瘤转移，保持固有筋膜完整就是TME最基本的原则。卫洪波等的研究结果显示：保留DVF与切除DVF均可以达到相同的肿瘤根治性，患者3年生存率比较，差异无统计学意义。
2、术后排尿与性功能：
在达到肿瘤根治性的前提下，患者术后生命质量成为近年来的关注重点。由于NVB紧贴前列腺与精囊外侧走形，错误的操作平面、过度的牵拉都会损伤血管及神经，造成术中出血，引起术后排尿及性功能障碍。
有研究结果显示：腹腔镜TME术后患者性功能障碍可达34%左右。卫洪波等的研究结果显示：与切除DVF的患者比较，TME术中保留DVF患者的排尿及性功能障碍发生率明显降低。国外有研究结果亦显示：DVF在前列腺癌术中保留与否与患者性功能密切相关。
笔者建议的手术路径不仅保证了直肠固有筋膜的完整性，同时最大限度地保留了DVF，避免损伤NVB，然而，切除的小部分DVF是否与排尿及性功能相关，仍需进一步探究。
五、结语
TME术中直肠前间隙的正确解剖分离是手术质量控制的关键点。目前关于DVF概念、起源及定位仍无定论，术者多根据自己在术中的发现而定义DVF。笔者结合相关文献报道的经验，对于直肠前间隙手术路径，在腹膜返折上方0.5 cm处切开腹膜进入DVF前方游离，在发现及确定DVF明显增厚时，即可横断DVF，进入DVF与直肠固有筋膜间。笔者归纳出典型的"三线特征"，可作为对直肠前间隙的进入标志线与维持标志面。该路径不仅保证了直肠固有筋膜的完整性，还最大限度地保留DVF，保护神经血管束，改善患者预后。
参考文献【略】
【征文啦】中国普外科焦点问题学术论坛征文进行中，5月1日征文截止，如您的稿件被录用，将被邀请参加大会竞赛，发言和壁报交流等，并免注册费参加本次会议。会议期间将举办“FIS2018中青年医师优秀论文评选活动”，优秀的你请不要错过！点击阅读原文，即可进行投稿~
閱讀更多 普外空間 的文章
