隨著人口老齡化和生活方式的改變，中國冠心病患病率處於持續上升階段。重治不重防，不重視PCI術後管理，導致病情反覆並進展，甚至猝死。因此，如何提高冠心病患者經皮冠脈介入治療（PCI）術後生存率並改善生活質量，是我國社會面臨的挑戰。中華醫學會第二十次全國心血管年會暨第十二屆錢江國際心血管病會議（CSC&QICC2018）上，中國醫學科學院阜外醫院吳永健教授向廣大參會者概述了冠心病PCI術後的全程管理模式。
吳永健教授作報告。
冠心病綜合徵
吳永健教授首先介紹了冠心病綜合徵這一病理生理學概念，它是對廣義上冠心病即冠脈綜合徵發病機制、病理生理改變、全身代謝、循環改變的重新認識和深刻理解，旨在提醒醫生關注冠心病患者一系統綜合症狀，如代謝異常、心理焦慮或抑鬱、老年患者神經功能退化、心臟舒張功能不全、血流異常、微循環障礙和機體各種反應減慢。
冠心病全程管理的目的
目前我國冠心病患者普遍存在以下問題：①缺乏健康知識及相關專業知識、態度不重視；②行為方式不健康，如服藥依從性差、危險因素控制不理想；③缺乏有效自我管理、複診困難。因此，加強冠心病的全程管理勢在必行。
冠心病全程管理高度重視疾病和患者自身兩方面，不僅需要控制危險因素，延緩疾病進展，更需要降低患者再發心血管事件及再住院率，改善患者症狀，調節患者機體代謝及心肺功能恢復，提高其運動耐力與生活質量，進一步降低醫療費用 。
冠心病PCI術後綜合管理
最新歐洲血運重建指南關於術後管理的推薦如下：二級預防與心臟康復是冠心病術後管理策略的一個整體，包括鼓勵患者參加心臟康復項目，按時服用二級預防藥物，改變生活方式，定期評估病情（術後三個月、以後至少每年一次）。
要對冠心病患者進行整體評估，需在患者出院時及每次隨訪複診時瞭解其症狀、臨床病情及合併疾病等狀況，評價其生活方式，如是否戒菸、飲食及運動狀況。還要評估患者服藥的依從性、危險因素控制達標情況，完善相關檢查（心電圖、血液檢查、心功能、心肌缺血功能學和冠狀動脈解剖影像學檢查），從人口學、心理、社會、經濟、生活等多方面綜合評估。
圖1. 冠心病綜合危險因素。
對於冠心病患者自身，最重要的是改變生活方式，如戒菸、健康飲食、注意營養和體重管理 ，血壓、血脂、血糖管理，適當運動鍛鍊，還要注重心理社會因素管理。
心肺康復貫穿冠心病管理全過程
冠心病的心肺康復突破傳統意義上的疾病康復，是一種新的治療，一種疾病管理的延伸，改變過去單純危險因素控制的冠心病管理策略，將康復技術納入慢病管理全過程中，以探索適合不同人群、不同患病階段的冠心病管理與康復適宜技術為目標，以基於病理生理的康復治療為理念，可有效改善患者生存及預後。
對60餘萬例美國65歲以上老年冠心病患者出院30天存活者隨訪5年，其中12.2％的患者進行了心臟康復，平均24次，行康復治療者5年內死亡率明顯下降（相對風險降低21％~34％），康復治療25次以上者較25次以下者死亡率相對降低19％。
冠心病康復的項目
冠心病康復項目主要包括：精神心理干預、中西醫結合藥物與運動療法、飲食調理、物理療法和環境療養。它以互聯網為平臺進行智能化管理，通過網絡教育、手機短信提醒、網絡隨訪APP管理取代傳統發放宣傳材料、電話或臨床隨訪。
可以積極對患者進行健康教育，為患者制定個體化康復及管理計劃，向患者提供諮詢及顧問指導。移動醫療用於危險因素管理，能針對不同患者的特質，使用不同的信息手段，確保使用的方式可以很好的觸及患者，提高依從性。
圖2. 早期信息化院後管理的探索。
圖3. 醫生＋現在信息技術＋專業助手＝專業且有效率的院後疾病管理。
冠心病康復項目具體管理方案及流程如下：①患者簽署知情同意書；②宣教及發放宣教手冊；③掃描二維碼，患者下載註冊APP，導入管理方案；④採集研究數據，網上錄入病歷表，為患者建立電子病歷健康檔案；⑤出院時主管醫生與管理醫生交接病情，進入院後管理；⑥每天發送服藥提醒，出院後開始前3天每天以及之後每週圍繞PCI術向患者推送宣教知識；⑦每週提醒改變生活方式（戒菸、低鹽低脂飲食、適當運動、心情舒暢）；⑧醫患互動，醫生指導，協調患者預約複診，提醒患者複查，上傳檢查結果及病歷隨訪，收集患者對管理的評價，進行服藥依從性問卷。
北京市衛計委：冠心病管理技術推廣項目
吳永健教授介紹了在北京市城鄉8個區10個社區衛生服務中心進行的冠心病技術推廣項目，該項目旨在：
1.分析社區冠心病患者管理狀況及影響因素。
2.制定以冠心病患者的動態整體分層評估為依據、分級全程管理的規範方案以及標準化流程。
3.探索國家心血管病中心、三級醫院、二級醫院、社區衛生服務中心、患者及家庭的冠心病全程管理模式。
圖4. 分級醫療制度下的冠心病全程管理。
最後，吳永健教授總結道，冠心病全程管理是一項長期工程，管理核心是以動態整體評估為依據，以智能化管理提高管理率和管理效率，以分級診療進行綜合精細化管理，以社區區域化保障長期全程管理。
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編輯 康玥┆美編 柴明霞┆製版 劉明玉
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